氣道廓清技術聯合囊上吸痰對腦卒中氣管切開患者呼吸道管理的療效觀察

王立童，靳丹，王利凱，唐妮妮，叢英

（1.大連醫科大學附屬第二醫院康復醫學科，遼寧 大連 116031；2.旅順口區中醫院康復醫學科）

腦卒中患者出現呼吸功能障礙，在經口氣管插管48 h內不能拔管者需要進行氣管切開，氣管切開的腦卒中患者由于上呼吸道失去保護功能，外源菌及干冷空氣容易由此進入肺部，導致患者出現咳嗽無力、咳嗽反射減弱、分泌物潴留增加、呼吸功能下降，肺部感染機率上升，可達12.9%［1］。肺部感染致使患者臥床時間延長，并發癥發生率提高，不利于患者早期離床康復，明顯增加醫療費用，甚至因肺部感染加重而出現呼吸功能衰竭危及患者生命。氣道廓清技術是一種由用力呼吸技術、有效咳嗽訓練和背部叩擊等共同組成的氣道管理技術，目前在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等疾病的康復中取得較好的效果［2-3］。氣囊（用于固定塑料氣管套管）上滯留物的細菌數量可達108cfu/ml［4］，氣囊上滯留物而導致的誤吸不容小覷。本研究旨在探討氣道廓清技術聯合囊上吸痰在腦卒中氣管切開患者呼吸道管理中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年2月大連醫科大學附屬第二醫院收治的80例腦卒中氣管切開患者為研究對象，按照隨機抽信封法分為對照組和研究組，各40例。2組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式、人均年收入、分類診斷差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）首次發病腦卒中；（2）因呼吸功能障礙而行氣管切開，塑料氣管套管；（3）無卒中相關性肺炎或炎癥控制穩定，體溫＜37.2℃；（4）神志清楚，配合度可；（5）患者家屬知情，且簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有心肺功能嚴重不全，呼吸氣道狹窄者；（2）伴有嚴重失語或認知功能障礙；（3）血壓、心率控制不穩定；（4）伴有特發性交感神經過度興奮。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組患者佩戴常規塑料氣管套管（無氣囊上吸引管），采用常規模式進行治療（健康宣教，飲食、營養指導，每2 h翻身，床頭抬高30～45°，機械扣背排痰2次/d，體位引流，有效排痰，氣管套管護理），主要包括常規康復訓練：指導患者良姿位的擺放及關節被動活動范圍的保持，床旁或離床運動療法、作業療法、電動起立床、MOTOmed運動訓練、針灸、理療等。

1.2.2 研究組在對照組基礎上給予佩戴帶有氣囊上吸痰管的塑料氣管套管，進行（氣）囊上吸痰聯合氣道廓清技術。氣道廓清技術包括：體位引流、手法叩背訓練、咳嗽訓練、呼吸控制訓練，2次/d，連續7 d為一個療程。囊上吸痰：氣管切開患者佩戴塑料氣管套管，氣管內滴注經過加溫濕化液保持氣道濕化，每月更換塑料氣管套管。吸痰，留取痰液標本，記錄痰液黏稠度、痰液顏色，測量痰液量。

1.3 觀察指標

1.3.1 排痰情況按照患者的咳痰困難情況進行評分［5］，痰液容易咳出記1分，用力可將痰液咳出記2分，用較大力氣可將痰液咳出記3分，難以自主將痰液咳出記4分。

1.3.2 痰液性質收集2組患者痰液量，并評估痰液黏稠度和痰液顏色。痰液黏稠度依據外觀和性狀分為Ⅰ～Ⅲ度［6］；外觀呈泡沫樣或米湯樣痰為Ⅰ度，記1分；稀米糊狀樣痰為Ⅱ度，記2分；黏稠呈坨狀樣痰為Ⅲ度，記3分。痰液顏色以痰色評分描述，水樣透明痰記1分，白色黏液痰記2分，淡黃色或黃色痰記3分，黃綠色痰記4分。

1.3.3 血氣分析指標入組前及7 d一個療程干預結束后次日采集患者股動脈血，進行血氣分析，記錄氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH。

1.3.4 呼吸困難程度參照改良呼吸困難量表（modified British medical research council，mMRC）［7］計分法評定，總分0～4分，其中分數越高表明越嚴重。量表總的Cronbach's α系數為0.754，各維度Cronbach's α系數為0.742。

1.3.5 日常生活自理能力水平參照改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評定量表［8］評分，共10項，每項最低分0分，最高分5～15分，滿分100分。0～20分為極嚴重功能缺陷，21～45分為嚴重功能缺陷，46～70分為中度功能缺陷，71～99分為輕度功能缺陷，100分為能自理。量表總的Cronbach's α系數為0.784，各維度Cronbach's α系數為0.730。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較和組內比較分別采用t檢驗和配對t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組干預前后排痰情況及痰液性質（痰液黏稠度、痰液顏色）比較干預前2組患者的排痰情況和痰液性質比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預后排痰情況、痰液黏稠度和顏色較干預前明顯好轉（P＜0.05）；研究組患者干預后排痰情況與痰液性質均優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組干預前后排痰情況及痰液性質比較（±s）

表2 2組干預前后排痰情況及痰液性質比較（±s）

注：與同組干預前比較，1）P＜0.05

2.2 干預前后2組患者動脈血氣中PaO2、PaCO2、pH值比較干預前2組患者動脈血氣中PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預后較干預前PaO2明顯升高、PaCO2明顯下降（P＜0.05），pH值有升高趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預后動脈血氣中PaO2、PaCO2、pH值優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后2組患者動脈血氣中PaO2、PaCO2、pH值比較（±s）

表3 干預前后2組患者動脈血氣中PaO2、PaCO2、pH值比較（±s）

注：與同組干預前比較，1）P＜0.05

2.3 干預前后2組患者呼吸困難程度和日常生活自理能力比較干預前2組患者的mMRC與MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預后mMRC評分較干預前明顯下降、MBI評分明顯升高（P＜0.05）；研究組患者干預后mMRC評分低于對照組、MBI評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后2組患者mMRC和MBI評分比較（±s，分）

表4 干預前后2組患者mMRC和MBI評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，1）P＜0.05

3 討論

國外研究報道1%～2%的卒中患者需要氣管切開，氣管切開后口鼻腔無氣流通過，可導致上呼吸道黏膜敏感性降低、氣道加溫加濕功能破壞、嗅覺喪失和發音功能喪失等，同時氣管切開導致氣道阻力下降，使呼吸末正壓難以維持，導致肺不張、咳嗽反射減弱，增加口咽腔分泌物潴留［9］，嚴重者會影響吞咽-呼吸模式，增加卒中氣管切開患者滲漏誤吸的風險和吸入性肺炎的發生，尤其右側臥位誤吸風險更高［10］。因此保障腦卒中氣管切開患者呼吸通暢尤為重要。氣道廓清術主要包含呼吸、手法、器械裝置等方面內容，呼吸訓練主要是通過主動呼吸循環技術等訓練來提高患者的用力肺活量和呼氣流速，手法訓練主要通過使用叩法和搖振法使黏附在支氣管的分泌物松動并通過體位引流使分泌物經口咳出［5］。氣道廓清技術可以有效改善患者的咳嗽能力和肺功能，減輕因痰液聚集、堵塞而造成的氣流受限及肺部感染。既往研究發現氣囊滯留物若清理不及時易引起肺部感染［11］，本研究聯合氣管套管氣囊上吸痰，能夠避免痰液、口水的誤吸，同時可以避免氣道深部吸痰對氣道的刺激，預防氣道內痰痂的形成，以減少氣管切開患者并發癥的發生［12］。

腦卒中氣管切開患者肺感染發生率高，應早期給予干預，本研究結果表明，氣道廓清技術聯合囊上吸痰技術可改善患者呼吸，在臨床應用中具有重要意義。對于腦卒中氣管切開患者來說，盡早對患者進行呼吸道管理，減少肺感染等并發癥的發生，以提高患者氣管拔管成功率，進而促使患者早日脫離臥床進行康復訓練，同時也能減輕患者痛苦及經濟負擔。當患者存在咳嗽無力、痰液引流障礙時，可以選擇氣道廓清技術輔助排痰［13］。國內外研究表明，氣囊上滯留物與呼吸機相關性肺炎的發生發展密切相關［14-15］。相比于傳統吸痰技術而言，囊上吸痰技術能夠有效清除堆積在套囊上方的聲門下分泌物，從而減少呼吸機相關性肺炎的發生。研究結果表明研究組較對照組而言，排痰能力提高，痰液黏稠度和痰液顏色明顯好轉，動脈血氣pH值、PaO2、PaCO2均有所改善，與既往研究結果［16］一致，說明氣道廓清技術聯合囊上吸痰技術能有效改善腦卒中氣管切開患者呼吸功能，具有一定的有效性與科學性。

綜上所述，氣道廓清技術聯合囊上吸痰能有效改善腦卒中氣管切開患者排痰情況和痰液性質，提高患者的呼吸功能和日常生活自理能力，但應注意遠期封管、拔管的時機，且本研究中尚缺乏對患者遠期隨訪，同時也缺乏對于患者氣道霧化的細化管理和呼吸肌相關指標監測，有待于在以后的臨床研究中不斷完善。