醫護一體化結合快速康復模式對髖關節置換術患者康復影響研究

何美英，黃婭琴，張林，陳瑜

粵北人民醫院 關節骨病科(廣東 韶關 512000)

髖關節是人體重要負重關節，且受力機制相對復雜，因而諸多因素會導致其出病變與損傷。當前臨床主要通過人工髖關節置換術(THA)有效緩解中晚期髖關節病癥患者的疼痛，改善其關節功能，提升預后生活質量[1]。60～80歲是THA治療的主體人群，但對老年人而言，手術應激性極易導致負性情緒、疼痛加劇、免疫力降低、睡眠與認知功能障礙，從而影響手術治療效果。近年來快速康復外科(ERAS)在髖關節置換術中的應用廣泛，其能有效減輕甚至阻斷患者機體因手術產生的應激反應，加快術后的康復進程[2]。但在臨床ERAS的具體實施中，受醫、護、患三者對ERAS知識的認知不良或對具體模式不了解導致效果不理想。醫護一體化模式屬于醫護協同管理方案，向患者提供個性化的醫護服務，可在極大程度上提升患者治療、護理的依從性[3]。因而本次研究著重探究醫護一體化結合快速康復模式對髖關節置換術患者康復影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月—2019年5月期間于粵北人民醫院關節骨病科接受髖關節置換術治療的患者100例，作為對照組對象；另選取2019年6月—2019年11月期間科室中接受髖關節置換術治療的患者100例，作為觀察組對象。納入標準：①明確為單側股骨頭壞死，且2周內單側股骨頸骨折、股骨粗隆間新鮮骨折并愿意接受髖關節置換術治療者；②對研究知情且簽署書面同意書。排除標準：①雙側股骨頭壞死；②陳舊性股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折(>2周)；③伴手術麻醉禁忌證；④合并心腦肺等嚴重疾病者；⑤年齡超過80歲；⑥伴意識障礙；⑦臨床資料不完整者。

對照組男性56例、女性44例，年齡60～79歲，平均(68.59±4.58)歲；觀察組男性60例、女性40例，年齡62～80歲，平均(68.21±5.02)歲。比對兩組平均年齡等臨床資料無可比性差異(P>0.05)

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規圍手術期護理 包含術前講解THA治療的基本流程，自身疾病相關知識等；陪同完善術前實驗室相關項目檢查等；術前常規備皮、預備血液等；術畢蘇醒后推入病房，密切關注生命體征指標，定時觀察引流管；待患者病情穩定制定并指導其行功能鍛煉[4]。

1.2.2 觀察組實施醫護一體化快速康復管理模式護理 護理方案如下：(1)首先由相對固定醫師、護士在科室中設立醫護一體化小組，通過“指導專家-組長-醫護組員”的方式執行三級管理，制定醫護一體化管理流程。小組成員在入院日對患者聯合查房，針對擬擇期行髖關節置換術者，為其個性化圍術期護理康復方案。(2)入院第2天至術前日，醫師與護理人員協同指導并完成治療與康復計劃。①首先介紹髖關節置換術的方案及相關注意事項、ERAS措施，出院標準，促患者及家屬積極配合。②康復鍛煉指導：醫務工作者向患者及其家屬重點強調康復鍛煉對功能恢復的重要性，同時亦可強化肌力、提升關節活動度，工作者導致患者進行長收縮運動(股四頭肌鍛煉、行踝泵運動)、屈髖與抬臀運動、直腿抬高運動等功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成、關節周圍組織黏連及肌肉萎縮等并發癥；對呼吸功能鍛煉進行指導以此在圍術期強化肺部感染的預防；術前指導患者體位改變方法，如上下床、行走、坐-站等，教會其使用助行器。③相關知識教育：調整患者體位，維持外展中立體位，髖關節不可內收與內旋，且于大腿間放置后三角枕；為避免患者髖關節出現過于屈曲情況，需禁止患者蹺二郎腿、過度彎腰取物及坐矮板凳等動作。④使用非甾體抗炎鎮痛藥，防止痛覺過敏的發生，繼而減輕術后疼痛的發生。⑤營養支持和血糖控制。醫護聯合評估營養狀況，嚴重營養不良者行營養支持后再安排手術治療。在手術的術前日，醫師與護士聯合評定患者的術前康復效果，據結果制定髖關節置換術的方案。(3)手術當日，醫護聯合評估患者情況，實施快速康復計劃。①縮短禁飲禁食時間，如若患者無胃腸道的動力障礙，則可在麻醉6h前攝入固體飲食，且可在術前2h前允許攝入清流質食物，術后患者清醒，腸鳴音恢復后即可試飲溫開水50～100mL，如半小時內無惡心嘔吐等不適則鼓勵患者進食粥、湯面、云吞等食物。②多模式鎮痛：術后使用關節周圍雞尾酒鎮痛療法，術后聯合使用冰袋冰敷、弱阿片類藥物與非甾體藥物，共同發揮消炎鎮痛的作用。③切口放置引流管，24～48小時內拔除，盡量減少尿管留置，留置尿管患者24小時拔除。④早期活動：麻醉消退后即開始功能鍛煉：長收縮運動(股四頭肌鍛煉、行踝泵運動)，術后當天下床站立活動。(4)術后第1天至出院，醫生、護士每天共同查房，據患者實際康復情況為其制定針對性功能康復方案，如被動鍛煉髖膝關節、進行強化肌力的訓練等，同時促患者循序漸進執行鍛煉日常生活活動能力的相關項目。康復方案的具體實施期間，醫護人員在術后第3、5、7天分別評估康復效果。(5)出院指導：發放髖關節置換術出院處方單并詳細講解，評估患者掌握情況。(6)出院后跟蹤指導評估：患者出院后1個月、3個月及半年返回我院醫生專科門診及骨科專科護理門診復查，醫護共同評估患者功能恢復情況，制定下一步康復計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組各臨床指標及疼痛程度 臨床指標含首次下地時間、留置尿管時間、平均住院日。采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，評價時間為術后12h及72h。由患者在標有0～10分的卡紙上標記自覺疼痛程度，0～10分從無痛到劇烈疼痛[5]。

1.3.2 比較兩組護理前后生活自理能力 采用Barthel指數評價生活自理能力，含10項，即洗澡、穿衣、修飾、進食、如廁、小便、大便、上下樓梯、步行活動及床-椅轉移，評分越高表示生活自理能力越好，依賴性越小[6]。

1.3.3 比較兩組術后并發癥發生率 如下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、髖關節假體脫位。

1.3.4 比較兩組患者的滿意度 采用科室自制護理滿意度問卷評價，總分100分，分級標準：非常滿意≥85分、滿意71～84分、基本滿意60～70分、不滿意<60分。滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數/每組例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較兩組各臨床指標及疼痛程度

觀察組首次下地時間、留置尿管時間、平均住院日及術后12h、72h疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組各臨床指標及疼痛程度

2.2 比較兩組護理前后生活自理能力

護理后觀察組生活自理能力Barthel指數評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 比較兩組護理前后生活自理能力 (分，

2.3 比較兩組術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率為1.00%，顯著低于對照組的9.00%(P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組術后并發癥發生率 (例，%)

2.4 比較兩組患者的滿意度

觀察組患者的滿意度為99.00%，高于對照組的90.00%(P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組患者的滿意度 (例，%)

3 討論

老年群體因自身骨骼中鈣含量下限，免疫抵御能力降低，致使自身關節骨質的脆性增加，特別是髖關節，因鈣含量的降低，致營養供給不足、血運不暢，如若受到自身疾病或外界沖擊力影響，極易出現關節退行性病變或者骨折[7]。目前關節骨科臨床治療上述病癥多數通過髖關節置換術，其能有效緩解疼痛，改善預后，縮短康復進程。但老年患者受其骨科結構影響，加之年齡增大后身體肌力與耐力出現不同程度下降，導致術后日常活動量驟降，極易出現術后并發癥。因而需在圍術期加強護理管理，促其快速康復。

本次研究在老年患者行髖關節置換術的圍術期，實施醫護一體化結合快速康復模式，并與常規圍術期護理方案作比對，結果顯示觀察組首次下地時間、留置尿管時間、平均住院日、術后12h與72h疼痛VAS評分及術后并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)；護理后觀察組生活自理能力Barthel指數評分、滿意度均高于對照組(P<0.05)，上述結果表明醫護一體化結合快速康復模式能顯著降低術后疼痛，促患者早日下床活動，改善其生活自理能力，縮短康復進程，且術后并發癥少，患者滿意度高。曾聃等[8]Meta分析報道快速康復理念應用于關節置換術的圍術期，能在極大程度上減輕患者體內手術等產生的應激反應，改善心理與生理功能，縮短康復進程，科室滿意度提升。與傳統護理措施相比，ERAS模式更關注患者的心理，并不主張常規的術前腸道準備，且術前無需嚴格進食6～8h。但在ERAS模式的具體實施中受各種因素影響，如對疾病及后續護理不理解、認知不詳，或者對護士信任度不高等，導致患者及其家屬因各種顧慮出現不理解、不配合的情況，致諸多ERAS措施難以有效落實，制約ERAS理念的發展與廣泛推廣。而醫護一體化模式則是順應醫療模式改變，加強醫護間協同作用，強化護士、醫生及患者間的溝通交流效果，減少醫生和護士及患者間的摩擦及矛盾，有助于避免各種矛盾的發生，提高患者對醫護人員的信、依賴及治療與護理的滿意度[9-10]。

綜上所述，醫護一體化結合快速康復模式有助于髖關節置換術后患者的快速康復，降低并發癥發生率，縮短住院時間改善其術后生活自理能力，提高患者對診療護理工作的滿意度，值得推廣。