妊娠期急性闌尾炎的外科診療體會

葉勁松 梁 昭

廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518109

2001年1月至2011年6月我院共收治妊娠期急性闌尾炎患者131例，現(xiàn)將病例臨床資料分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 年齡19歲～39歲，平均年齡26歲，其中妊娠早期 (1～12周)31例，占23.6%，中期 (13～24周)70例，占 53.3%，晚期 (28～36周)30例，占22.9%，第一胎104例，占79.4%，第二胎及以上27例，占20.6%。

1.2 臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛76例，占58.3%，惡心、嘔吐60例，占46%，發(fā)熱10例，占7.6%，腹瀉8例，占6.1%。體征:麥?zhǔn)宵c壓痛83例，占63.8%，右后腰部壓痛32例，占24%，合并腹膜炎16例，占15%。

1.3 合并其他疾病 貧血64例，高血壓13例，腸梗阻4例。

1.4 輔助檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高116例，占88.8%，白細(xì)胞正常15例，占11.2%，B超檢查腹腔未見明顯異常43例，占32.8%，闌尾區(qū)非均質(zhì)性包塊72例，占54.9%，腹盆腔積液16例，占12.3%。

1.5 診斷 ①妊娠早期急性闌尾炎:癥狀體征與非妊娠期急性闌尾炎基本相同。②中晚期:與非妊娠期急性闌尾炎不同，因子宮的增大引起闌尾移位，壓痛點升高，由于闌尾位于腹膜深處，被增大的子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不明顯。

1.6 治療方法 ①病例中108例入院經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備完善后行急診手術(shù)，術(shù)后使用第一代頭孢或氨芐青霉素，間斷吸氧，肌注黃體酮20mg每日1次、共5日，術(shù)后3～5天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常后停用抗生素。②病例中17例患者因拒絕手術(shù)而采取保守治療，但4例患者保守治療過程中出現(xiàn)病情加重，中轉(zhuǎn)手術(shù)。13例患者保守治療后癥狀消失出院。

1.7 麻醉及切口選擇 ①麻醉:選用硬膜外麻醉或腰麻。②切口選擇:妊娠早期采用麥?zhǔn)锨锌?，中晚期采用高于麥?zhǔn)宵c切口的右側(cè)腹直肌旁切口。

1.8 結(jié)果 手術(shù)病例中術(shù)后2例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)轉(zhuǎn)產(chǎn)科治療，5例出現(xiàn)切口感染，無死亡病例。平均住院日7～6日。

2 妊娠期急性闌尾炎特點及術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 妊娠早期急性闌尾炎 癥狀體征與非妊娠期急性闌尾炎基本相同，應(yīng)與早孕反應(yīng)和右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管破裂相鑒別。后者多有突然腹痛伴不規(guī)則陰道流血及失血、貧血體征。

2.2 中晚期 與非妊娠期急性闌尾炎表現(xiàn)不同，因子宮的增大引起闌尾移位，壓痛點升高，由于闌尾位于腹膜深處，被增大的子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不明顯，闌尾位于子宮后面時，疼痛可位于右側(cè)腰部，應(yīng)與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石及膽囊炎相鑒別。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予禁食、補液，術(shù)前應(yīng)用抗生素:青霉素、氨芐青霉素或第一代頭孢，急查心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，請產(chǎn)科會診指導(dǎo)治療預(yù)防流產(chǎn)及早產(chǎn)。

3 術(shù)后處理

3.1 繼續(xù)禁食、補液，糾正水、電解質(zhì)平衡，繼續(xù)應(yīng)用抗生素，胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣，可予半流質(zhì)飲食。

3.2 吸氧 (2L/min)1小時，每天2次，共3天。

3.3 監(jiān)測生命體征，注意觀察腹痛情況及是否有陰道流血。

3.4 術(shù)后3～5天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常后停用抗生素。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的處理

①切口感染5例，早期予切口撐開引流，換藥。②先兆流產(chǎn)2例，轉(zhuǎn)產(chǎn)科治療。③麻痹性腸梗阻:留置胃管，胃腸減壓。

4 總結(jié)

妊娠期急性闌尾炎在《外科學(xué) (第6版)》(人民衛(wèi)生出版社)中列為特殊類型闌尾炎，較常見。妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位隨之上移，腹壁抬高，炎癥刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯，大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內(nèi)擴散。所以，妊娠不是闌尾炎手術(shù)禁忌癥，手術(shù)未必一定引起流產(chǎn)。為了預(yù)防流產(chǎn)及早產(chǎn)，威脅母子安全，除非合并嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)外，妊娠期合并急性闌尾炎一旦確診，無論妊娠期限，均應(yīng)考慮行急診手術(shù)治療。

［1］外科學(xué)［M］．第6版．人民衛(wèi)生出版社，2005．

［2］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社．

［3］鄭懷美．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:166，168．

［4］吳在德．外科學(xué) ［M］．第 5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:539．545．

［5］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．12:174－175．