2020年蚌埠醫學院第一附屬醫院細菌耐藥性監測

郭普 孫紅 李靜 鄭晶 黃永強 應沖濤 汪華學 喬艷

(蚌埠醫學院第一附屬醫院檢驗科，蚌埠 233004)

近年來，隨著臨床抗菌藥物廣泛使用及侵襲性診療活動增加，臨床分離菌的耐藥性呈逐年增長趨勢，給抗感染治療帶來極大的挑戰。各地區分離菌的種類及耐藥性有所不同，及時了解本地區的耐藥情況可以為臨床合理使用抗菌藥物以及耐藥菌的防控提供更好地依據，現將2020年蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床分離細菌的耐藥性總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源

收集蚌埠醫學院第一附屬醫院2020年1月1日—12月31日臨床分離的非重復菌株，共計4209株(剔除非分離自血液、腦脊液等無菌體液的凝固酶陰性的葡萄球菌和草綠色鏈球菌)。

1.1.2 儀器和試劑

基質輔助激光解析飛行時間質譜、VITEK-2 compact全自動細菌鑒定藥敏分析系統及配套試劑(法國Biomerieux公司)；哥倫比亞血瓊脂平板、MH瓊脂平板、5%脫纖維羊血MH瓊脂平板、HTM平板、青霉素和萬古霉素E-Test藥敏試紙條(鄭州安圖生物工程公司)；其他使用的藥敏紙片(英國Oxoid公司)。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏

細菌鑒定采用質譜儀、VITEK-2 compact儀器(法國Biomerieux公司)；部分細菌藥敏實驗采用自動化儀器法(革蘭陽性細菌藥敏采用GP67藥敏卡，革蘭陰性細菌采用GN13藥敏卡)，鏈球菌和嗜血桿菌藥敏采用紙片擴散法，草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌青霉素采用E-test實驗方法，碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌目細菌及萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌進行菌株重新鑒定并復核藥敏結果。

1.2.2 β-內酰胺酶檢測

流感嗜血桿菌β-內酰胺酶檢測采用頭孢硝基噻吩紙片法，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs菌株檢測參照2020年CLSI推薦的紙片擴散法[1]。

1.2.3 結果判斷與統計分析

按CLSI 2020版標準判定藥敏結果[1]，替加環素結果判斷標準依據美國FDA文件標準[2]，采用WHONET5.6 軟件統計分析。

1.2.4 耐藥菌株的定義

碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE)是指對亞胺培南、厄他培南和美羅培南等任何一種碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌。變形桿菌屬、摩根菌屬及普羅威登菌屬參考亞胺培南以外的碳青霉烯類抗生素的藥敏結果[3]。

1.2.5 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2 結果

2.1 細菌分布

2020年我院從臨床各類標本中共分離出細菌4209株，革蘭陽性菌1121株，占26.6%；革蘭陰性菌3088株，占73.4%。標本分布分別為痰液等呼吸道標本占22.6%(950/4209)、膿液及傷口分泌物21.3%(895/4209)、血液及骨髓20.4%(857/4209)、腦脊液等無菌體液15.5%(652/4209)、尿液15.3%(646/4209)和其他標本5.0%(209/4209)。分離前10位的菌株依次為大腸埃希菌占26.0%、肺炎克雷伯菌13.4%、凝固酶陰性葡萄球菌9.6%、鮑曼不動桿菌8.4%、銅綠假單胞菌8.2%、金黃色葡萄球菌7.4%、奇異變形桿菌3.1%、屎腸球菌2.9%、糞腸球菌2.2%和陰溝腸桿菌1.5%。2020年我院共分離出腸桿菌目細菌2465株，其中CRE199株，占8.1%(199/2465)，199株CRE中主要為肺炎克雷伯菌(CRKP)75.9%(151/199)、大腸埃希菌(CRECO)16.1%(32/199)和腸桿菌屬細菌(CRENT)4.5%(9/199)。主要存在于ICU和急診內科，分別占38.2%(76/199)和17.6%(35/199)。標本來源主要為呼吸道、尿液、血液及膿液，分別占65.8%(131/199)、9.0%(18/199)、7.5%(15/199)和4.5%(9/199)。主要的臨床分離菌株構成比，見表1。

表1 2020年臨床分離菌株的構成比Tab.1 Distribution of bacterial isolated from clinical in 2020

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為43.1%和66.2%。MRSA、MRCNS對大多數測試的抗菌藥物耐藥率高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)，MRSA對復方磺胺甲惡唑和左氧氟沙星耐藥率小于30%，顯著低于MRCNS(P＜0.01)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對利福平和慶大霉素的耐藥率均小于20%，未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率Tab.2 Antimicrobial resistance of Staphylococcus strains

2.2.2 腸球菌

233株腸球菌屬細菌中，屎腸球菌122株，占52.4%，糞腸球菌94株，占40.3%。糞腸球菌對測試的抗菌藥物較為敏感，青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率均小于30%。屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素耐藥率大于80%。屎腸球菌對除萬古霉素和利奈唑胺外的在測試抗菌藥物的耐藥率均大于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度的慶大霉素耐藥率分別為37.2%和60.7%。屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率分別為2.5%、1.2%和0.8%、1.2%，見表3。

表3 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.3 Antimicrobial resistance of Enterococcus strains(%)

2.2.3 鏈球菌

151株鏈球菌包括78株α-溶血鏈球菌和73株β-溶血鏈球菌，α-溶血鏈球菌中肺炎鏈球菌25株，25株肺炎鏈球菌2株分離自腦脊液標本(1株兒童患者，1株成人患者)，23株非腦膜炎菌株(兒童3株，成人20株)。肺炎鏈球菌對青霉素敏感率為96.0%(24/25)，對紅霉素和克林霉素耐藥率較高為84.0%(21/25)和80.0%(20/25)。草綠色鏈球菌青霉素耐藥率為3.8%(3/78)，紅霉素和克林霉素耐藥率分別為87.2%(68/78)和88.5%(69/78)。73株β-溶血鏈球菌中無乳鏈球菌共58株，化膿鏈球菌12株。β-溶血鏈球菌對青霉素、氨芐西林全部敏感，左氧氟沙星的耐藥為39.7%(29/73)，克林霉素和紅霉素耐藥率分別為46.6%(34/73)和42.5%(31/73)，未檢出耐利奈唑胺和萬古霉素鏈球菌。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌目細菌

腸桿菌目細菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦和阿米卡星較為敏感，耐藥率均在40%以下。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs菌株檢出率分別為63.1%(690/1093)和31.2%(176/565)。肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細菌對亞胺培南、厄他培南耐藥率分別為26.7%、26.4%和6.4%、8.3%，其余腸桿菌目細菌對這兩種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率均小于5%，見表4。

表4 腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.4 Antimicrobial resistance of Enterobacterales species(%)

2.3.2 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌(CRE)

199株CRE中前3位分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及腸桿菌屬細菌，其中的碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantK.pneumonia，CRKP)151株，占CRE的75.9%。CRE對替加環素和多黏菌素B耐藥率分別為3.5%和0，對阿米卡星和復方磺胺甲惡唑耐藥率為73.0%和74.1%，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星及慶大霉素耐藥率均高于90%。

2.3.3 非發酵革蘭陰性桿菌

銅綠假單胞菌對在測試抗菌藥物耐藥率均低于40.0%，亞胺培南耐藥率為34.2%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率高達89.5%，阿米卡星耐藥率為31.0%，多黏菌素B為0.5%。替加環素為1.1%，對其余所有測試藥物耐藥率均高于70%。嗜麥芽寡養單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率為11.8%，復方磺胺甲惡唑耐藥率為42.9%，見表5。

表5 非發酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.5 Antimicrobial resistance of non-fermentative Gram-negative bacilli(%)

2.3.4 流感嗜血桿菌

28株流感嗜血桿菌中24株分離自成人，β-內酰胺酶的檢出率為60.7%(17/28)。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為64.3%，對頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南和左氧氟沙星敏感率大于95.0%。

3 討論

2020年我院臨床標本中共分離出4209株細菌，分離菌株數較前幾年有所下降，其中革蘭陽性菌26.6%和革蘭陰性菌73.4%的占比與2017年相比無明顯變化[4]。革蘭陽性菌依然以葡萄球菌和腸球菌為主。金黃色葡萄球菌的分離率較2017年略有上升，其中MRSA檢出率為43.1%，略低于我院的2019年監測結果49.4%、2018年監測結果46.8%和2017年的54.7%，高于2019年全國細菌監測結果30.2%和2019年CHINET三級醫院細菌耐藥監測結果31.4%[4-6]。MRSA對左氧氟沙星、慶大霉素、利福平和復方磺胺甲惡唑等抗菌藥物仍保持較低的耐藥水平，均低于20.0%，而對克林霉素和紅霉素耐藥率較高，均大于70.0%，MRCNS檢出率為66.2%，略低于我院的2019年監測結果80.7%、2018年監測結果84.7%和2017年監測結果77.4%，低于2019年中國細菌耐藥監測報告及2019年CHINET三級醫院監測結果[4-6]。MRCNS對左氧氟沙星和復方磺胺甲惡唑耐藥率明顯高于MRSA，耐藥率均高于60.0%，對慶大霉素和利福平耐藥率較低。葡萄球菌中未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。

屎腸球菌對多數抗生素耐藥率高于糞腸球菌，青霉素、氨芐西林、紅霉素以及氟喹諾酮類抗菌藥物環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率均大于70.0%。高水平慶大霉素耐藥率為63.4%，高于2016—2017年中國西部腸球菌屬細菌耐藥性監測和2019年復旦大學附屬華山醫院細菌耐藥性監測結果[7-8]。糞腸球菌對除紅霉素外在測試的抗菌藥物耐藥率均小于40.0%。屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率分別為2.5%、0.8%和1.2%、1.2%。與以往我院監測結果相比無明顯變化，和2019年中國CHINET三級醫院和2016—2017年中國西部腸球菌屬細菌耐藥監測結果相近[4-5,7]。

腸桿菌目細菌在臨床分離菌株中占比最高，是最常見引起臨床感染的病原菌。其對抗菌藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、阿米卡星以及β-內酰胺酶抑制劑復合制劑哌拉西林/他唑巴坦較為敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株檢出率分別為63.1%和31.2%，值得注意的是由于CLSI推薦的ESBLs菌株紙片擴散法的局限，產碳青霉烯酶的菌株會出現假陰性的結果，會導致檢測結果偏低，需要采用PCR方法進行驗證。產ESBLs菌株對頭孢菌素、氨曲南等以及氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，呈現多重耐藥。多重耐藥的腸桿菌目細菌的治療首選的是碳青霉烯類抗菌藥物。然而，近年來CRE的出現和快速增長值得警惕，尤其是肺炎克雷伯菌[9-11]。我院2020年共檢出199株CRE，檢出率為8.1%，與相關文獻報道相近[5,8]。199株CRE中前3位分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及腸桿菌屬細菌，其中的碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantK.pneumoniae，CRKP)151株，占CRE的75.9%，與相關報道相近[7-10]。我院2020年臨床分離的肺炎克雷伯菌在對亞胺培南和厄他培南耐藥率(26.7%和26.4%)與2019年(24.8%和27.4%)相近，比2018年(33.3%和37.2%)、2017年(39.8%和40.6%)有明顯的下降(P＜0.01)。近兩年我院加強了醫院感染防控以及臨床合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的管理，CRKP分離率的減少可能與之有很大關系。但是，我院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率仍高于相關文獻報道[5,9]。此外，沙雷菌屬、變形桿菌屬和檸檬酸桿菌屬等腸桿菌科細菌也有碳青霉烯類耐藥菌株的檢出，提示我院醫院感染的防控及合理使用抗菌藥物的管理形勢依然嚴峻。CRE菌株多為泛耐藥菌株，我院2020年臨床分離的CRE菌株除多黏菌素B、替加環素、阿米卡星和復方磺胺甲惡唑之外耐藥率均大于90.0%。CRE耐藥機制復雜，感染的治療非常困難，臨床可以采用CLSI推薦的mCIM和eCIM實驗來檢測碳青霉烯酶類型，初步判斷其耐藥機制，也可以進一步采用膠體金、PCR等方法檢測碳青霉烯酶類型，明確耐藥機制對于抗感染治療藥物的選擇至關重要[12]。研究文獻[13]表明我院CRE的主要耐藥機制是產KPC酶，主要基因型為KPC2型，部分菌株產金屬酶，與我國流行情況一致[10,14,15]。我院2020年臨床分離的CRE菌株主要分離自呼吸道、尿液及血液標本，分布在ICU和急診內科病區，這些病區患者往往存在基礎病，病情危重，抗菌藥物使用較廣泛，且侵襲性操作較多，易導致CRE感染的發生和流行，應注意病區的消毒隔離，加強醫院感染防控[16-17]。

非發酵糖革蘭陰性菌常引起醫院感染，我院2020年分離的非發酵糖革蘭陰性菌主要仍以為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌和嗜麥芽寡養單胞菌為主，銅綠假單胞菌對大多數常用抗菌藥物較為敏感，所有在測試的抗菌藥物的耐藥率均低于40%。亞胺培南耐藥率(34.2%)略低于2017年的耐藥率(43.3%)，但依然高于2019年CHINET三級醫院監測結果[4-5]。鮑曼不動桿菌對阿米卡星較為敏感，耐藥率為31.0%，其他大多數抗菌藥物耐藥率都高于70%，替加環素和多黏菌素最為敏感。對亞胺培南的耐藥率高達89.5%，高于相關文獻報道[18]。嗜麥芽寡養單胞菌對復方磺胺甲惡唑耐藥率為42.9%，遠高于相關文獻報道，具體機制有待于進一步研究[5,8]。我院2020年分離的非發酵糖革蘭陰性菌主要集中在ICU和急診內科，標本分布主要為痰和膿液標本。不發酵糖革蘭陰性菌易引起醫院感染，提示病區需要加強消毒，嚴格掌控侵襲性操作指征，合理使用抗菌藥物，同時要注意區分感染菌和定植菌。

綜上所述，我院2020年細菌耐藥情況較2017年有所好轉，CRE、碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌分離率有減低趨勢，但依然較高，值得關注。因此，醫院感染管理部門應及時了解我院臨床病原菌耐藥變化的趨勢，繼續加強抗菌藥物使用管理和消毒隔離制度的落實，防止耐藥菌在醫院內傳播。