快速康復外科護理對跟骨骨折患者術后疼痛療效的meta分析

甘 婷 李 靜 黃亞玲 湯富友 余雨楓

成都中醫藥大學護理學院，四川成都 610075

跟骨骨折是后足骨骨折中最常見的一種骨折，約占全身骨折的2%，其預后一般不佳[1]。跟骨骨折患者通常采用切開復位內固定治療方式，但跟骨骨折是關節內骨折，患者會有嚴重的疼痛感，特別是在術后1～3 d[2]。疼痛會影響患者的睡眠、情緒和消化功能，影響術后早期的康復治療[3]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是應用基于循證依據的優化措施減輕術后患者身心的應激反應，從而達到快速康復的目的[1]。研究表明[4-6]，ERAS在腰椎間盤突出癥、全膝關節置換術、腹部手術中具有良好的減輕疼痛的作用。近年來，基于ERAS的護理模式被越來越多應用于跟骨骨折患者，其臨床療效有待綜合評價。本文就ERAS護理對跟骨骨折患者術后疼痛緩解效果進行meta分析，以期為跟骨骨折患者早期康復提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 數據庫計算機檢索中文數據庫：CNKI、維普、萬方、CBM；英文數據庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science。

1.1.2 檢索策略中文檢索詞為：跟骨骨折、快速康復外科、加速康復外科、疼痛、隨機對照試驗；英文檢索詞為：heel bone fracture、calcaneal fractures、enhanced recovery after surgery、rapid rehabilitation surgery、fast-track、ERAS、pain。所有數據庫檢索時限均為建庫到2021年9月。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①原始研究為隨機對照試驗（RCT）；②干預對象為接受手術治療的跟骨骨折患者；③對照組干預措施為常規護理，試驗組為快速康復外科護理；④結局指標包含視覺模擬疼痛評分（VAS）或數字疼痛評分。排除標準：①重復發表或使用同一數據的文獻；②非中英文文獻；③未提供完整可轉換指標的文獻。

1.3 文獻篩選及質量評價

由兩位研究人員分別進行獨立的檢索，嚴格按照納入和排除標準進行文獻篩選，并依據Cochrane系統評估手冊[7]對最后納入的文獻進行偏倚風險評估。

1.4 統計學分析

數據統計和分析應用Rev Man 5.3軟件。使用同一評估工具，以均方差（MD）和95%CI作為評價指標，反之以標準化均方差（SMD）和95%CI作為評價指標。利用I2值來判斷各個研究結果之間的差異，若這些結果之間異質性較小（P≥0.1，I2≤50%），則應用固定效應模型；反之（P＜ 0.1，I2＞ 50%）則應用隨機效應模型進行分析。若異質性較大，則進行敏感性分析和亞組分析尋找異質性來源。P＜ 0.05為差異有統計學意義。文獻數量10篇以上，采用漏斗圖來評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢文獻75篇，使用EndNote軟件剔除重復文獻后得到25篇，再依據納入與排除標準閱讀全文后，納入13篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的偏倚風險評估及基本特征

本研究按照Cochrane系統評價手冊進行了偏倚風險評估（圖2）。對納入的研究進行評價后，提取如下信息：作者，發表年份，樣本量，干預措施，結局指標。見表1。

圖2 納入研究的偏倚風險

表1 納入研究的基本特征

2.3 meta分析結果

2.3.1 ERAS護理對跟骨骨折術后1 d的疼痛的影 響10項[9，11-12，14-20]RCT報 道 了ERAS護 理 對跟骨骨折患者術后1 d疼痛的影響，異質性較高（P＜ 0.00001，I2=97%），故采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，基于ERAS的護理能有效緩解跟骨骨折患者術后1 d的疼痛感，差異有統 計 學 意 義[MD=-2.54，95%CI（-3.29，-1.80），P＜ 0.00001]。見圖3。

圖3 ERAS護理對跟骨骨折術后1 d疼痛的影響

2.3.2 ERAS護理對跟骨骨折術后2 d的疼痛的影響8項[9，11-16，20]RCT報道了ERAS護理對跟骨骨折患者術后2 d疼痛的影響，研究間異質性較高（P=0.0004，I2=73%），故采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，基于ERAS的護理能有效緩解跟骨骨折患者術后2 d的疼痛感，差異有統計學意義[MD=-1.73，95%CI（-2.10，-1.35），P＜ 0.00001]。見圖4。

圖4 ERAS護理對跟骨骨折術后2 d疼痛的影響

2.3.3 ERAS護理對跟骨骨折術后3 d的疼痛的影響12項[8-12，14-20]RCT報道了ERAS護理對跟骨骨折患者術后3 d疼痛的影響，研究間異質性較小（P=0.31，I2=14%），故采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，基于ERAS的護理能有效緩解跟骨骨折患者術后3 d的疼痛感，差異有統計學意義[MD=-1.70，95%CI（-1.81，-1.60），P＜ 0.00001]。見圖5。

圖5 ERAS護理對跟骨骨折術后3 d疼痛的影響

2.4 敏感性分析

ERAS護理對跟骨骨折患者術后1 d疼痛影響的meta分析結果異質性較大，為討論異質性來源，按照評估工具不同分為“數字疼痛評分”和“VAS評分”兩個亞組進行分析，結果顯示兩組內部異質性較大，兩組間不存在異質性（P=0.87，I2=0%），說明異質性的來源不在于評估工具的不同，可能是由于各研究間干預措施不一致或其他混雜因素造成（圖6）。采用逐篇排除法對“術后2 d”的結果進行敏感性分析，發現同時剔除買麗麗[13]和趙云[16]兩項研究后，異質性減小（P=0.15，I2=38%），說明異質性來源于這兩項研究。

圖6 對跟骨骨折術后1 d疼痛影響的亞組分析結果

2.5 發表偏倚

依據“ERAS護理對跟骨骨折術后3 d的疼痛效果評價”結果繪制漏斗圖，圖示各研究點分布較集中且對稱，發表偏移風險較小。見圖7。

圖7 ERAS護理對跟骨骨折術后3 d疼痛評價的漏斗圖

3 討論

疼痛作為第五大生命體征，不僅使患者產生恐懼、焦慮、煩躁等心理，還極大影響其早期功能康復[3]。跟骨骨折術后最明顯的癥狀之一就是劇烈疼痛。其產生疼痛的原因有以下幾點：①跟骨周圍的皮膚較薄，軟組織較少，骨折和手術導致局部組織發生創傷反應，大量炎癥遞質刺激外周神經，使機體產生應激反應，組織腫脹進而壓迫神經加重疼痛[21-22]；②不同的手術方式會導致疼痛的發生，如內側入路式可導致脛后神經分支損傷，外側入路式在鉆孔或插入螺釘時易使足跖內、外側神經受到損傷，從而引起神經痛[23]；③植入關節內固定物也可刺激足跟部肌腱和神經導致疼痛[24-25]。

ERAS突破了傳統外科手術治療及護理方式，基于循證醫學證據的方法進行圍手術期管理，目的是縮短患者的住院時間，促進患者恢復。比如，以前的禁食和禁水時間為12 h和4 h，美國麻醉師協會的最新指南建議，患者在術前禁食和禁飲時間為6 h和2 h，能改善患者的舒適程度[26]。以往的治療方式大多是根據患者需要，使用鎮痛藥物，而ERAS則主張采用多種方式聯合止痛，以減輕患者的疼痛[27]。有效的鎮痛可極大地提高醫療質量和患者的生活質量[28]。因此，護理工作的目的是可能地減少患者圍手術期的疼痛、減少術后并發癥，促進患者康復。

本研究結果顯示，以ERAS為基礎的護理組在術后1～3 d的疼痛情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。ERAS護理可能從以下幾方面降低了跟骨骨折患者圍手術期疼痛程度：有效的術前疼痛健康宣教使其了解疼痛的原因、不良后果及鎮痛的方式，促使其配合治療及護理；術前按時使用鎮痛藥物實現超前阻斷疼痛信號的傳導，抑制了疼痛感覺的形成[29]；多模式聯合鎮痛使身心放松，降低疼痛的敏感性[30]；術中保暖和術后早期康復鍛煉可以促進手術部位的血液循環，減少局部腫脹，從而緩解疼痛。這些基于循證的疼痛護理措施更具科學性且相互協同，可以減少跟骨骨折患者的圍手術期疼痛。

本研究存在以下局限性：①經過對英文數據庫檢索和篩選，僅有少量的原始英文文獻，最后納入的13篇都是中文文獻，代表性有限；②各研究并未嚴格按照隨機對照試驗設計，也未提及盲法和分配隱藏，其研究結果的穩定性較差，仍需更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗數據加以支撐。