分娩鎮痛產婦產時發熱影響因素及其對母嬰結局的影響

徐敏倩 羅曉紅

成都中醫藥大學醫學與生命科學學院，四川成都 611130

產婦自控硬膜外鎮痛具有操作方便、有效緩解分娩疼痛等優點，且安全性能好，已成為分娩鎮痛的主要手段[1]，而且可直接用于陰道分娩失敗后轉剖宮產麻醉。近年來隨著分娩鎮痛的普及，硬膜外分娩鎮痛相關產時發熱備受臨床關注[2-3]。產時發熱可能增加器械助產和剖宮產的發生比例，胎兒可能也會受到母體發熱的影響，出現宮內感染、缺氧性腦損傷、新生兒Apgar評分降低、肌張力減弱、新生兒窒息、新生兒敗血癥甚至死胎、早產等不良后果[4]。目前產時發熱原因及相關病理生理機制尚不明確。推測可能與分娩鎮痛后體溫調節中樞的變化，無菌性炎癥反應，局部麻醉藥物的作用，硬膜外置管刺激，產程進展有關[5]?；诖?，本研究以程控硬膜外間歇脈沖注入技術（PIEB）為鎮痛模式，以產時發熱的危險因素為著手點，分析產時發熱對母嬰結局的影響，以期為安全的硬膜外鎮痛提供更多理論依據與臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2019年10月1日 至2020年7月1日在德陽市人民醫院符合納入和排除標準的自愿接受PIEB的297例孕婦作為研究對象。產時體溫≥37.5℃納入發熱范圍，根據產婦產時最高體溫分為發熱組（73例，體溫≥37.5℃）和正常組（224例，體溫＜37.5℃），排除產程中因相對頭盆不稱、可疑絨毛膜羊膜炎、活躍期停滯等非社會因素中轉剖宮產者，其中發熱組排除15例，正常組排除23例，分為研究組58例，對照組201例。本研究經所有產婦知情同意并經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準孕周37～42周；年齡20～35歲；單胎、頭位、初產婦；產前檢查明確無剖宮產指征。

1.2.2 排除標準基礎體溫及臨產前≥37.3℃者；有妊娠并發癥及合并癥；1個月內服用非甾體類鎮痛藥物者；硬膜外穿刺麻醉禁忌者。

1.3 主要藥品及實驗器材

乳酸鈉林格注射液 （四川美大康佳樂藥業，國藥準字H20043897，500 ml/瓶），鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41023668，5 ml∶0.1 g），鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，10 ml∶100 mg），枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054172，1 ml∶50 μg），鎮痛泵（江蘇人先醫療器械有限公司，國械標準20153140988）。

1.4 方法

所有產婦宮口開大2～3 cm后入產房待產，產科醫生及助產士對產婦進行產科檢查，評估胎兒及產婦情況，明確宮縮強度、胎先露高低、胎膜是否完整、產婦產道情況。建立靜脈雙通道，輸注乳酸鈉林格注射液500 ml。產婦簽署硬膜外鎮痛知情同意書，以L2～3間隙硬膜外穿刺置管，1%利多卡因2～3 ml試驗劑量確定正確置管位置，然后通過導管給予8～10 ml 0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液，最后連接鎮痛泵。鎮痛泵配方是0.5 μg/ml舒芬太尼+0.1%羅哌卡因，脈沖量為8 ml/h，自控劑量為4～5 ml/次，鎖定時間20～30 min，持續用藥至分娩結束。

1.5 觀察指標

詳細記錄所有產婦年齡、孕周、產前BMI值、血常規、臨產前是否使用前列腺素制劑促宮頸成熟。分娩過程中，每2小時對產婦的鼓膜溫度、心率、脈搏、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度進行監測，實時監測胎心變化。如產婦在產程中出現畏寒發熱，胎心過快等征象時，隨時監測體溫；如產婦在產程中出現宮縮強度減弱或宮縮持續時間變短，則使用外源性縮宮素加強宮縮；發熱組產婦體溫升高大于38℃，則使用抗生素預防感染。完整記錄分娩過程中兩組產婦的陰道檢查次數，是否使用外源性縮宮素，是否人工破膜，是否使用抗生素，是否產時導尿及產后尿潴留，第一、第二及第三產程時長，器械助產率，中轉剖宮產率，自然分娩率、產時出血量，是否宮縮乏力，是否會陰側切，是否羊水污染，胎兒出生體重，新生兒1 min和5 min Apgar評分，胎兒窘迫發生率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，偏態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；較小樣本量采用Fisher精確檢驗；影響因素采用多因素logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦的年齡、孕周、產前BMI值、白細胞計數、嗜中性粒細胞百分比比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

2.2 兩組產時發熱的單因素分析

兩組外源性縮宮素的使用、胎兒體重、產時出血量、第二及第三產程比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。研究組前列腺素制劑的使用率明顯高于對照組；陰道檢查次數多于對照組；第一產程時間長于對照組；羊水污染和產時導尿發生率高于對照組；人工破膜所占比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 產時發熱的單因素分析

2.3 產時發熱相關變量賦值表

將單因素分析表示差異有統計學意義的變量作為自變量，以是否出現產時發熱為因變量，對變量進行賦值，然后進行多因素logistic回歸分析，賦值方法見表3。

表3 產時發熱相關變量賦值表

2.4 產時發熱多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示：陰道檢查[OR=1.259（95%CI：1.087，1.459）]，前 列 腺 素 制 劑 的 使 用[OR=4.122（95%CI：1.892，8.981）]，人工破膜[OR=3.089（95%CI：1.395，6.840）]，羊水污染[OR=3.695（95%CI：1.743，7.382）]是硬膜外鎮痛期間出現產時發熱的危險因素，見表4。

2.5 兩組產時發熱對分娩方式的影響

發熱組中轉剖宮產率為20.5%，明顯高于正常組的10.3%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），而兩組器械助產率及自然分娩率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.6 兩組產時發熱對分娩并發癥的影響

研究組抗生素的使用率為29.3%，明顯高于對照組的抗生素使用率4.5%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組宮縮乏力發生率、產后尿潴留發生率、會陰側切發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表6。

表6 兩組產時發熱分娩并發癥比較[n（%）]

2.7 兩組產時發熱對胎兒及新生兒的影響

兩組新生兒1 min和5 min Apgar評分、胎兒窘迫發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表7。

表7 兩組胎兒及新生兒結局比較

3 討論

大多數學者[6-7]認為，長時間的硬膜外鎮痛會增加分娩時體溫升高的風險，但發生率差異大，為1.6%～46.3%[8]，平均為20%，究其原因可能是研究者將產時發熱的溫度定義不同。本研究中，分娩鎮痛產時發熱發生率為24.58%（73/297），一般不超過38.5℃，且主要集中在分娩鎮痛后4～8 h，大多數通過物理降溫后即可在產后24 h內恢復正常體溫。

本研究采用多因素回歸分析，同時避免外界環境對產婦體溫變化造成的影響，如恒定的鎮痛模式及濃度，分娩期間恒溫恒濕等。結果顯示過多陰道檢查、人工破膜、前列腺素制劑的使用、羊水污染是產時發熱的主要危險因素，這一觀點得到了Ren等[9]研究的支持。完整的胎膜對胎兒具有保護作用，是預防羊膜腔感染的最重要屏障，人工破膜破壞了胎膜的完整性，胎兒失去胎膜保護，胎兒和宮腔暴露的時間越長，陰道微生物越容易上行宮腔造成感染進而引起發熱。再者過多陰道檢查機械性損傷了陰道黏膜，破壞了陰道天然的保護屏障，且分娩期間產婦免疫力下降，均提高了產婦產時發熱、感染的風險。前列腺素E2是發熱的主要介質，通過細胞信號傳導作用于下丘腦，上移體溫調節中樞調定點，引起發熱[10]，臨床上使用前列腺素制劑引產不僅促進前列腺素E2的釋放，而且增加陰道檢查次數，進一步提高了產時體溫升高和感染的風險。此外，胎糞可拮抗宿主防御系統，抑制羊水的抑菌特性，促進羊水中細菌生長，從而增加宮內感染率以及母體產時發熱率[11]。

有研究等[12]認為，產婦產時發熱的獨立危險因素是產程的延長，而避免產程過度延長才是控制產婦發熱的有效舉措。本研究顯示分娩鎮痛期間產時發熱產婦的第一產程較未發熱產婦顯著延長，但多因素回歸分析發現第一產程延長并不是產時發熱的危險因素。探究原因可能與我院積極的產程管理有關，相反產時發熱可能導致宮縮減弱，進而導致第一產程的延長。

Zhao等[13]前瞻性地運用連續性監測腋溫分析分娩鎮痛期間核心溫度變化與新生兒并發癥的關系，發現產時發熱與不良母體結局相關，與新生兒并發癥無關。本研究中，發熱組1 min和5 min新生兒評分較正常組雖有下降，但差異無統計學意義，表明分娩鎮痛期間產時發熱與新生兒的近期結局無明顯相關性。而椎管內藥物用量極少，且不易通過胎盤，所以基本不會影響胎兒呼吸、循環及其他系統。而Greenwell等[14]認為，接受硬膜外麻醉鎮痛的產婦中，新生兒不良結局與母體最高體溫之間存在顯著的線性關系，且不良結局的比率隨母體體溫的升高而增加。因此，母體體溫升高對胎兒是否產生不利影響仍是一個爭議的主題。

一項關于母嬰發病率與硬膜外麻醉相關發熱的薈萃分析和系統評價[6]中發現：發熱產婦的器械助產率和剖宮產率（8.5%，25.2%）高于未發熱產婦（7.2%，8.5%），且增加了接受硬膜外分娩鎮痛的產婦使用抗生素的風險。產時發熱的常見原因有泌尿系感染、上呼吸道感染、絨毛膜羊膜炎等，無法及時準確地與硬膜外相關發熱區分開來，為了避免處理延遲，往往選擇使用抗生素預防感染，但這無疑又導致了過度醫療，且過早地將新生兒暴露于抗生素之下，改變新生兒腸道微生物群，甚至提高患者壞死性小腸結腸炎的風險[15]。

產婦發熱時心排血量、心率、耗氧量、兒茶酚胺釋放量均增加，子宮腔溫度升高，子宮平滑肌收縮功能減弱，因而出現產程延長。同時胎盤供血量降低，子宮動脈的血氧水平下降，導致胎兒散熱異常，出現心動過速、血液循環異常，甚至胎兒窘迫或新生兒窒息，提高了產婦的陰道助產率、剖宮產率。本研究中，產時發熱產婦剖宮產率（20.5%）明顯高于未發熱產婦（10.3%），發熱產婦的器械助產率（2.8%）低于未發熱產婦（3.1%），可能與我院器械助產技術不成熟，產時過度干預以及本研究樣本量小有關。高夏等[7]通過研究發熱組與未發熱組產婦體溫變化與母兒結局的關系，同樣發現產時發熱顯著增加剖宮產率，但不增加產褥感染及新生兒不良結局，即使延長一定試產時間，也不宜過長，否則可能繼發胎兒窘迫及產時感染等不良妊娠結局[16]。

綜上所述，硬膜外鎮痛會導致一定比例的體溫升高，增加剖宮產率，但處理及時得當不會對胎兒及新生兒產生不良影響。針對產時發熱的高危人群，應嚴密監測分娩期間的體溫，減少不必要的陰道檢查，助產士和產科醫師嚴格掌握陰道檢查及人工破膜的指針并遵守無菌操作要求，避免產時發熱相關因素的疊加。

不足與展望：我院使用的硬膜外鎮痛藥物配伍、濃度以及鎮痛模式均恒定，不能將麻醉藥的類型、鎮痛模式及濃度對產時發熱的影響展開細致研究，且未對新生兒臍動脈pH值及體溫進行測定，下一步將前瞻性地比較不同麻醉藥物濃度及模式對產時發熱的影響，并將新生兒臍動脈pH值及體溫納入觀察指標。