經臍單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床療效

徐雅竹 張 帆 謝夢雅 張玲姐 王 艷

1.蚌埠醫學院臨床醫學院，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院醫學影像學院，安徽蚌埠 233000；3.蚌埠醫學院第一附屬醫院婦產科，安徽蚌埠 233000

子宮肌瘤是女性最常見但尚未得到充分研究的疾病之一。主要在育齡期影響女性，在中國，子宮肌瘤發病率為25%～30%，好發于30～50歲，且近年來呈年輕化趨勢[1]。該疾病對全世界的衛生保健服務和成本具有深遠的影響，雖然大多數患有肌瘤的女性無癥狀，但約有30%會出現嚴重癥狀，包括異常子宮出血、貧血、盆腔疼痛、背痛、尿頻、便秘及不孕，并且需要干預。目前子宮肌瘤的發病機制尚不清楚，可能與局部生長因子間的相互作用、女性內分泌系統失調導致的性激素分泌紊亂、正常肌層體細胞發生突變等有關[2]。可用手術方法對其進行治療，通過多孔腹腔鏡、開腹、宮腔鏡、經陰道或經臍單孔腹腔鏡方式進行手術[3-4]，腹腔鏡手術作為最主要的手術方式，可以完成絕大多數的手術，且創傷較小[5-7]。但在子宮肌瘤粉碎方面存在爭議[8-9]，應用粉碎器進行子宮肌瘤剔除術，可能會面臨子宮肌瘤播散性種植的問題，同時因目前尚缺乏術前明確子宮平滑肌肉瘤診斷的方式，多孔腹腔鏡手術可導致潛在的子宮惡性腫瘤細胞播散。隨著微創手術技術不斷發展，單孔腹腔鏡可采用經臍或經陰道的方式，經單一孔道進行手術，不采用機械粉碎器的方法，用“削蘋果”的方式將肌瘤切成一長條取出，切口更美觀、創傷更小[10-13]，其在臨床上的運用也越來越多。基于此，為進一步探討單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床療效，本研究選取2020年4月至2021年4月蚌埠醫學院第一附屬醫院收治的150例子宮肌瘤患者作為研究對象，以期為臨床子宮肌瘤患者的手術方式提供些許參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月至2021年4月在蚌埠醫學院第一附屬醫院行子宮肌瘤剔除術的150例患者的臨床資料，根據手術方式不同分為單孔組（行單孔腹腔鏡手術患者）61例、多孔組（行多孔腹腔鏡手術患者）89例。單孔組年齡27～68歲，平均（45.44±7.79）歲；肌瘤直徑1～10 cm，平均（4.73±2.27）cm。多孔組年齡 25～ 57歲，平均（41.48±6.27）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均（5.87±1.77）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者術前均經檢查確診子宮肌瘤；月經量為平素月經量的兩倍或以上，或經期延長伴繼發性貧血，血紅蛋白＜80 g/L；子宮體積小于12孕周或子宮肌瘤剔除直徑≤10 cm，無手術禁忌證。排除標準：患有嚴重心肺疾病者，患有難以糾正的高血壓或糖尿病者，腹腔內粘連較嚴重者，過于肥胖者（體重指數≥30 kg/m2）。

1.3 方法

單孔組行單孔腹腔鏡手術，患者取平臥位，消毒后暴露下腹部手術野。在臍部進行切口，長約2 cm，逐層進腹，置入小號切口保護器，將乳膠手套與切口保護器組合，形成自制PORTER，手套的手指處作為TROCAR放置部位，分別置入鏡頭及操作器械。在術中觀察子宮、肌瘤大小與位置等情況，在單孔腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術，將剝除的子宮肌瘤置入標本袋，以“削蘋果式”將切除的肌瘤從臍部切口取出。沖洗盆、腹腔，檢查有無出血，排出二氧化碳，棒球式縫合子宮，重建臍孔。

多孔組行多孔腹腔鏡手術，患者取膀胱結石位，消毒后暴露下腹部手術野。在臍下進行切口，約10 mm，置入氣腹針使氣腹形成，10 mm Torcar穿刺成功后置入光源，并分別于左下腹、右下腹、恥骨聯合上方，穿刺 10 mm Torcar、5 mm Torcar、5 mm Torcar，置入腔鏡手術器械。在手術中注意觀察子宮大小、肌瘤大小與位置等因素。在子宮體注入稀釋后的垂體后葉激素6 U，單極切開子宮肌瘤包膜，用大抓鉗將肌瘤剔除，并分離肌瘤周圍的組織，置入肌瘤鉆粉碎肌瘤后取出，用雙極電凝進行止血。沖洗盆、腹腔，檢查有無出血，排出二氧化碳，棒球式縫合子宮，并將穿刺孔縫合。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院天數。②術后6個月進行隨訪，比較兩組患者術后恢復情況，包括有無復發、月經是否正常、下腹是否疼痛及手術切口恢復情況，采用自制改良性生活質量問卷（prolapse incontinence sexual questionnaire，PISQ）評價患者術后性生活質量。量表共6個維度，分別為性欲望、性興奮、陰道潤滑度、性高潮、性交痛及性滿意度。共20個條目，每個條目滿分5分，共100分，＜60分為性生活不滿意，60～80分為性生活滿意，81～100分為性生活非常滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。Cronbach’s α系數為0.85，本研究共發放問卷調查150份，回收150份，回收率100%。③采用體象量表（body image scale，BIS）[14]評分，滿分 10分，若切口越美觀則分值越高；采用切口美觀滿意度（cosmetic score，CS）評分，滿分為5分，若患者滿意度越高則分值越高。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

單孔組與多孔組手術均順利完成，其中多孔組2例中轉開腹。兩組患者術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。單孔組手術時間略少于多孔組，術中出血量、住院天數少于多孔組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（x ± s）

2.2 兩組術后隨訪情況比較

術后6個月對患者進行電話隨訪，單孔組無復發，多孔組10例復發；單孔組術后訴下腹痛的患者略少于多孔組（P＞ 0.05）；兩組術后均有月經異常的患者，具體表現為月經量減少或增加或月經期紊亂；兩組手術切口均恢復良好，兩組均無切口疝發生。見表2。采用PISQ評價患者術后性生活質量，單孔組總滿意度高于多孔組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表2 兩組術后6月隨訪比較[n（%）]

表3 兩組性生活滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組術后BIS、CS評分比較

術后通過BIS、CS對患者切口美觀度和滿意度進行評分，單孔組BIS、CS評分均高于多孔組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術后BIS、CS評分比較（分，x ± s）

3 討論

目前在婦科疾病的治療中，腹腔鏡手術已成為常規手術，單孔腹腔鏡手術技術也逐漸成熟，有報道證實在卵巢囊腫剔除術中，單孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡出血量少、手術時間短，且能減輕患者疼痛程度[15]。也有報道稱，在治療子宮肌瘤時經臍單孔腹腔鏡比常規單孔腹腔鏡出血量少、切口美觀，符合微創理念及女性審美需求[16-18]。單孔腹腔鏡在臨床上的應用越來越廣。

本研究中兩組患者手術均順利完成，其中多孔組2例中轉開腹，研究結果顯示，單孔組與多孔組年齡、肌瘤直徑差異無統計學意義（P＞ 0.05），由于術前檢查考慮手術難度選擇手術方式，多孔組肌瘤直徑略大于單孔組。單孔腹腔鏡手術通過臍部切口“削蘋果式”剔除取出肌瘤，降低了肌瘤粉碎時擴散的風險，單個切孔也使患者的疼痛感降低，恢復更快，單孔組手術時間和實際住院時間均少于多孔組（P＜ 0.05），相比傳統多孔腹腔鏡三個切口來說，單孔腹腔鏡避免了皮下氣腫與血腫等，術中出血量更少。所有患者均未出現粘連性腸梗阻等并發癥，且切口均愈合良好，無感染或延期愈合，單孔組無臍疝發生，提示單孔腹腔鏡并未降低手術安全性。術后隨訪中，單孔組無復發情況，多孔組有10例復發，可能與多孔組病例多為多發性子宮肌瘤有關，其肌瘤小、位置較深，手術中沒有剔除完全。兩組患者主訴術后下腹疼痛與月經異常的情況差別不大，且差異無統計學意義（P＞ 0.05），胡芳等[19]研究顯示，子宮肌瘤患者術后訴經量增多、經期延長、疼痛等與生活質量基本恢復無明顯相關性。單孔組術后性生活滿意度高于多孔組，在BIS、CS評分方面，單孔組評分均高于多孔組，術后待臍部切口完全愈合，疤痕收縮隱藏在臍孔使美觀度更高。單孔腹腔鏡預后和術后生活質量更高，患者的滿意程度也更高，但其因手術器械的“筷子效應”和視野受限[20]，單個切口易造成器械碰撞，手術難度更大，對醫生的能力要求更高。

本研究為回顧性分析，易產生選擇偏倚和回憶偏倚，選取病例來自同一醫院，資料有限，結果能否推廣需進一步研究，且觀察指標不夠全面，如未分析手術費用，單孔腹腔鏡手術作為新興手術方式是否增加患者費用負擔。本研究隨訪時間較短，需更長期的術后隨訪進而研究其長遠的安全性。

綜上所述，子宮肌瘤患者行單孔腹腔鏡手術具有可行性，手術時間和住院時間較多孔腹腔鏡手術短，術后主訴不適癥狀差異不大，且出血量更少，術后切口更美觀，患者滿意度更高。