基于多學科團隊合作的吞咽-攝食管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

周南香，任震晴，于小敏，何 英，劉美華，吳玉琴

（1.泰州市人民醫院 康復科；2.泰州市人民醫院 護理部；3.泰州市人民醫院 神經內科，江蘇 泰州 225300）

腦卒中后吞咽障礙（Post-stroke Dysphagia,PSD）是腦卒中后常見并發癥，發生率為37%～78%[1]，國外文獻研究吞咽障礙發生率高達80%[2]，嚴重影響患者的身心康復。國內對吞咽障礙的管理都是集中在吞咽功能篩查、康復訓練等某一方面的干預措施或臨床經驗[3,4]，針對腦卒中吞咽障礙如何進行動態攝食管理的研究較少[5]。臨床中醫務人員對患者攝食管理意識薄弱[6]。我院于2020年4月在護理部牽頭下開展了基于多學科團隊合作的腦卒中吞咽障礙患者吞咽-攝食管理模式，旨在對康復科、神經內科PSD患者進行規范化、系統化、同質化吞咽-攝食管理，現總結如下。

1 對象和方法

1.1研究對象選擇2020年5月～2021年12月泰州市人民醫院康復醫學科、神經內科60例腦卒中后吞咽障礙住院患者作為研究對象。納入標準：（1）符合1995年第4屆全國腦血管疾病會議修訂的腦卒中吞咽障礙的診斷標準[7]；（2）年齡20～80歲；（3）意識清楚，生命體征平穩，無發熱和肺部感染；（4）能理解和執行治療人員的簡單指令，簡易智力測試量表(Abbreviated Mental Test Scale，AMT)評分>7分；（5）病程<4周；（6）不伴有理解困難、癡呆、嚴重心腦腎功能不全及精神病等。排除標準：（1）入院時已存在肺部感染；（2）有嚴重的精神或認知障礙拒絕合作者；（3）有視、聽力障礙者。60例研究對象中，男性44例，女性16例，年齡26～78歲。腦出血12例，腦梗死48例。本研究獲得醫學倫理委員會臨床醫學研究審查批準。

1.2方法

1.2.1對照組吞咽障礙患者常規護理，兩組患者入院第1天均由護士采用洼田飲水試驗篩查，護士每周進行2次容積黏度測試（volume-viscosity swallow test,V-VST）評估，根據評估結果選擇食物形態和量，指導患者經口進食，對于不能經口進食患者繼續采用留置胃管進行鼻飼。入組患者均進行常規康復治療和訓練：口、唇、舌及顏面等肌肉運動訓練、呼吸訓練、冰刺激，共20 min/次，每日2次。針灸刺激，15 min/次，每日2次。低頻電刺激，20 min/次，每日1次。6d/周，14d為1個療程。

1.2.2 試驗組采用吞咽-攝食管理模式多學科小組進行干預，具體如下：

（1）收集吞咽障礙患者攝食管理中存在的問題。通過檢索文獻，查閱病歷，訪談臨床醫護人員，發現問題：1）臨床醫護人員對腦卒中吞咽障礙患者的攝食管理意識薄弱、人力資源不足、缺乏管理經驗等。2）神經內科常用的洼田飲水試驗評估簡單易行，但缺乏特異性，準確性差，對指導進食的作用有限。3）目前腦卒中吞咽障礙患者主要攝食途徑有經口進食、間歇經口置管進食、留置鼻胃管注食。各種攝食方法各有適應癥和優勢，臨床使用缺乏整合。4）臨床醫護人員無專項培訓，對吞咽障礙營養問題未關注，攝食方法選擇單一且保守、不利于吞咽功能恢復和肺部感染恢復。

（2）成立專項小組，制訂攝食管理方案。護理部牽頭成立專項小組，由康復科、神經內科、營養科成立以護理為主導的多學科團隊。項目負責人為護理部分管主任1名；成員包括康復醫學科醫生1名、護士長1名、護士2名、康復治療師2名；神經內科護士長1名、護士1名；營養師1名。小組成員針對上述問題，查閱指南、文獻，根據實際工作情況，反復試驗、反饋、調整，最終確定腦卒中吞咽障礙患者攝食管理方案。

（3）組織培訓。康復科護士長制定培訓計劃，對康復科、神經內科護士進行專項培訓。講解腦卒中吞咽障礙患者攝食策略實施的目的、流程及具體方法，量化食物稠度進行吞咽功能評估的具體操作方法，演示各種稠度食物的調配，間歇性置管注食的操作方法及技巧，以及進行營養熱卡的計算培訓，培訓后進行模擬案例討論及操作考核。

（4）吞咽-攝食管理方案實施。1）食物稠度及一口量評估；護士使用V-VST容積粘度測試，確定進食風險和安全性，評估一口量。2）具體進食干預方法。洼田飲水試驗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級吞咽障礙患者根據V-VST評估結果選擇食物稠度和一口量，使用增稠劑，制訂各種稠度的液體和固體食物，由康復治療師和護士指導病人進行攝食訓練，時間15 min，每天3次，根據患者病情，可適當增加或減少時間；經評估患者不能經口進食，護士給予間歇經口置管攝食；評估后不能經口進食且對間歇經口置管攝食不能耐受者，給予留置胃管鼻飼。3）營養干預。護士48小時內進行營養篩查，當NRS-2002≥3分，營養師對患者進行營養狀況評估，根據患者性別、年齡、身高、體重、活動量對患者每日所需熱量進行估算，根據患者病情對患者的進食種類進行調整。4）動態評價。護士每周2次應用VVST評價患者進食效果和吞咽功能，調整攝食方案。5）追蹤落實。護士長督查患者攝食措施落實情況；營養師床邊督查患者的進食種類、目標能量攝取及營養狀況指標。

1.3觀察指標治療前和治療后（治療4周后），分別從FOIS[8]、誤吸發生情況、鼻胃管拔除率對2組患者治療前、后的吞咽功能進行評價。

1.3.1 FOIS評分根據患者經口進食情況，采用FOIS對患者的吞咽功能進行分級評定。1級：不能經口進食；2級：依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或液體；3級：依賴管飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4級：完全經口，但只可吃單一食物；5級：完全經口進食，食物可以多樣，需要特殊準備，如切成小塊或調成濃汁等；6級：完全經口進食，食物無需特殊準備，但某些特殊的食物不能進食；7級：完全經口進食，無任何限制。將1級評為1分，2級評為2分，以此類推，觀察患者治療前后的FOIS評分均值變化。級別（評分值）越高說明吞咽功能越好[8]。

1.3.2 采用V-VST評估患者適合的食物稠度和一口量，動態評估患者吞咽安全性及有效性問題。發生嗆咳、音質改變、血氧飽和度下降>3%則被視為存在吞咽安全問題，出現食物外溢、口咽部殘留、分次吞咽等被視為吞咽功能下降。通過觀察是否有嗆咳和發音異常，評價患者吞咽是否存在誤吸。

1.4統計學分析使用SPSS 26.0版統計軟件對所得數據進行統計學分析處理，計數資料以例數和百分比表示，組間比較采取χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后FOIS等級例數及評分均值比較治療后2組患者的FOIS吞咽功能評分均值較組內治療前明顯增加（P<0.01），且試驗組的FOIS評分均值明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.01），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后FOIS等級例數及評分均值比較

2.2兩組患者治療前后誤吸發生情況比較對照組常規治療后嗆咳發生率由治療前的83.33%，降至36.67%，發音異常發生率由36.67%下降至13.33%，患者吞咽功能有改善，差異有統計學意義（P<0.01）。試驗組患者治療4周后，嗆咳和發音異常的發生率均下降至0，差異有統計學意義（P<0.01）。治療后，2組嗆咳和發音異常發生率的組間差異有統計學意義（P<0.01）。

表2 兩組患者治療前后誤吸發生情況比較（例）

2.3兩組患者治療后鼻胃管拔除率比較治療后試驗組30例患者鼻胃管拔除，拔除率為100.00%。對照組8例鼻胃管拔除，拔除率為26.67%，2組鼻胃管拔除率比較，組間差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙不利于患者營養攝入，導致患者誤吸、肺部感染等并發癥的發生率增加。早期識別及管理腦卒中后吞咽障礙患者對控制疾病進展、改善病情有重要的臨床意義。國外對于卒中后吞咽障礙的管理較為規范且專業，部分醫院甚至有吞咽障礙護理專家職位。我國對于卒中后吞咽障礙干預起步較晚，且存在較多管理不足之處，已成為臨床關注的重點之一。

本文研究結果顯示：實施多學科團隊合作吞咽-攝食管理模式治療后，2組患者嗆咳和發音異常的發生率組間差異有統計學意義（P<0.01），在治療后，對照組仍有嗆咳和發音異常發生，分析認為，常規腦卒中后干預評估人員較為單一，且臨床中醫務人員對患者攝食管理意識薄弱[6]，護理人員缺乏相關知識，在護理時專業性、靈活性不足，出現過早拔管或進食食物性狀不合適導致患者進食誤吸，口腔內食物滯留，進食時間延長；對部分患者評估后未進行攝食繼續追蹤，環節缺失，進食速度快或一口量掌握不好，易導致患者嗆咳和發音異常。多學科合作的吞咽-攝食管理可減少病人嗆咳和發音異常發生率，分析原因有以下幾方面：（1）在正式攝食訓練前，康復治療師和護士對患者進行了吞咽功能評估，了解其吞咽情況，由康復治療師、營養師及護士共同為病人制定針對性的個體化飲食計劃，避免不安全性狀食物的攝入；（2）患者評估后攝食指導是由康復治療師和護士共同在床旁進行，通過指導進食體位、進食過程中正確的吞咽、攝食方法避免嗆咳、誤吸的發生。（3）隨著吞咽-攝食康復訓練措施的實施，腦卒中患者聲門下呼吸道壓力可逐漸恢復，喉閉合功能得以重建，改善了患者吞咽功能，進而降低了嗆咳和發音異常等病人誤吸的發生風險。

治療后，2組患者的FOIS吞咽功能評分均值較組內治療前明顯增加（P<0.01），試驗組的FOIS評分均值明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.01）；患者胃管拔除率100%。使用多學科吞咽-攝食管理模式，對吞咽障礙患者進行正確的篩選、評估，使患者順利拔除胃管，選擇規范化的攝食康復方案，經口進食，可反復強化對病人舌肌、口和面頰的刺激，提高咽部肌群協調性與靈活性，興奮神經系統，重組殘留神經系統功能與正常的吞咽模式，使病人吞咽功能得到最大限度的恢復，且在攝食過程中，以患者為中心，護士為主導，注重吞咽-攝食過程中的信息反饋，多學科團隊重新評估及動態調整，有利于提高患者的治療依從性及配合度，提高康復治療效果，進而提高吞咽障礙患者生存質量。

4 結語

多學科團隊合作模式綜合了各學科的資源優勢，共同制訂并及時調整治療護理方案，使患者得到及時治療，對患者吞咽功能康復有利，減少了誤吸的發生，降低了吸入性肺炎的發生風險，值得在臨床推廣應用。

本研究重點關注多學科合作的吞咽-攝食管理模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響，對患者營養狀況、生活質量、肺部感染的發生率等方面的影響今后需做進一步臨床研究。