目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理在肺癌患者術(shù)后肺功能恢復(fù)中的實(shí)踐與探索

葉海兵

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

在全世界所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均位居第一，是整個(gè)人類社會(huì)健康的重要威脅。在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，且人口趨向老齡化，加上肺癌確診時(shí)大多已中、晚期，故而改善老年肺癌患者的治療療效及預(yù)后至關(guān)重要[1]。肺癌的臨床治療包括手術(shù)、化療、放療及綜合治療，而其中手術(shù)治療是肺癌最重要的首選治療策略。近些年來(lái)，電視胸腔鏡技術(shù)（VATS）發(fā)展非常迅速，已經(jīng)在臨床有了非常廣泛的應(yīng)用，且有逐漸取代開(kāi)胸手術(shù)的趨勢(shì)[2]。

單肺通氣（OLV）是肺癌手術(shù)中常用的一種通氣策略，OLV過(guò)程中患者的正常生理機(jī)能改變，可導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹、萎縮、肺組織炎癥反應(yīng)等不良結(jié)果，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。加速康復(fù)外科（ERAS）理念在臨床圍手術(shù)期中已有廣泛應(yīng)用[4]，而護(hù)理策略在ERAS中扮演著非常重要的作用。本研究即主要旨在探討目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理策略對(duì)VATS治療的老年肺癌患者術(shù)后肺功能恢復(fù)、并發(fā)癥及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2017年1月至2020年1月在我院接受手術(shù)治療的144例老年肺癌患者作為研究對(duì)象。入組患者采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組，分別為觀察組（目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理組）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～80周歲老年患者；（2）單側(cè)病變手術(shù)者；（3）病理結(jié)果確診為肺癌患者；（4）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；（5）術(shù)前未接受放化療治療；（6）擬行胸腔鏡手術(shù)者；（7）術(shù)后至少隨訪一周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一周內(nèi)出現(xiàn)肺部感染者；（2）伴心肝腎等重要臟器功能不全者；（3）伴其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（4）伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌者；（5）行開(kāi)胸手術(shù)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署研究相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2研究方法入組患者手術(shù)均由同一手術(shù)、麻醉小組完成。患者入手術(shù)室后，構(gòu)建外周靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)患者每搏量變異度(SVV)、心指數(shù)（CI）、平均動(dòng)脈壓（MAP），頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。兩組麻醉誘導(dǎo)方案一致，簡(jiǎn)述如下：咪達(dá)唑侖（0.03mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、舒芬太尼（0.5ug/kg）、羅庫(kù)溴銨（1.0mg/kg），纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管，行正壓機(jī)械通氣。麻醉維持方案簡(jiǎn)述如下：丙泊酚泵注（4～6mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.1～0.3ug/kg/min），BIS值維持在40～60之間。

入組患者依據(jù)護(hù)理方案的不同，分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）和觀察組（目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理）。對(duì)照組患者予常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立、血壓、脈氧監(jiān)測(cè)保障。觀察組患者予目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理，包括：（1）術(shù)前個(gè)體化宣教：術(shù)前由手術(shù)室巡回護(hù)士床邊訪視、全面評(píng)估、個(gè)體化宣教、心理疏導(dǎo)、術(shù)前飲食指導(dǎo)，建立手術(shù)信心。（2）術(shù)中人性化護(hù)理：手術(shù)室調(diào)節(jié)適宜溫度、濕度，做好術(shù)中保溫護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者體表及輸液溫度，補(bǔ)液量依據(jù)患者個(gè)體化需求調(diào)整，嚴(yán)格控制老年患者補(bǔ)液總量。（3）麻醉蘇醒期護(hù)理：遵醫(yī)囑行個(gè)體化疼痛評(píng)估，予患者個(gè)性化、多模式鎮(zhèn)痛，給藥后嚴(yán)密觀察、評(píng)估藥效。（4）術(shù)后跟蹤指導(dǎo)：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，協(xié)助、指導(dǎo)早期營(yíng)養(yǎng)攝入，早期進(jìn)食，積極預(yù)防、及時(shí)處理可能相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)防各種醫(yī)療不良事件發(fā)生。

觀察指標(biāo)簡(jiǎn)述如下：（1）兩組患者基線資料，包括性別、年齡、BMI、麻醉ASA分級(jí)、吸煙史及并存基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、冠心病）；（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)方式、胸腔鏡孔、OLV、手術(shù)、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、尿量、去氧腎上腺素使用、液體總量及總住院時(shí)間；（3）術(shù)前、術(shù)后7d時(shí)炎癥（包括TNF-α、IL-2、IL-6）及免疫相關(guān)指標(biāo)（包括CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞比例及CD4+/CD8+）；（4）術(shù)前、術(shù)后7d時(shí)兩組患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)包括FEV1、FEV1/FVC及MVV；（5）術(shù)后并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、心律失常、深靜脈血栓、低氧血癥、肺不張、肺部感染及譫妄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0、Graphpad 8.0軟件。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或百分?jǐn)?shù)（%）形式表示計(jì)量和計(jì)數(shù)資料，組間比較采用t檢驗(yàn)、卡方（X2）或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1基線資料本研究共納入144例研究對(duì)象，其中觀察組68例，對(duì)照組76例。兩組患者基線資料包括性別、年齡、BMI、麻醉ASA分級(jí)、吸煙史及并存基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、冠心病），組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組患者的手術(shù)方式、胸腔鏡孔、OLV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、尿量組間比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05）；觀察組患者的去氧腎上腺素使用、液體總量及總住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3術(shù)前、術(shù)后炎癥及免疫相關(guān)指標(biāo)兩組患者術(shù)前炎癥（包括TNF-α、IL-2、IL-6）及免疫指標(biāo)（包括CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞比例及CD4+/CD8+）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后7d時(shí)，觀察組患者的TNF-α、IL-6及CD8+細(xì)胞比例均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而CD4+細(xì)胞比例及CD4+/CD8+則顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d炎癥及免疫相關(guān)指標(biāo)比較

2.4術(shù)前、術(shù)后肺功能比較兩組患者術(shù)前肺功能相關(guān)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異（P>0.05）；而術(shù)后7d時(shí)，觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d肺功能指標(biāo)比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥兩組患者惡心嘔吐、心律失常及深靜脈血栓發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05）；而觀察組患者的低氧血癥、肺不張、肺部感染及術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后7d內(nèi)并發(fā)癥比較（例，%）

3 討論

隨著發(fā)病率增加及人口老齡化，接受胸腔鏡手術(shù)的老年肺癌患者呈逐年上升的趨勢(shì)，而在肺癌根治手術(shù)中，OLV通氣策略最為常用[5]。老年患者身體機(jī)能本身就有所下降，肺功能降低，加上麻醉過(guò)程中腦循環(huán)調(diào)節(jié)功能下降，氧供減少，故而OLV期間易發(fā)生低氧血癥，從而導(dǎo)致腦功能受損[6]。此外，研究指出OLV通氣是導(dǎo)致、加重急性肺損傷的重要因素，從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。圍術(shù)期的液體輸入量是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，液體輸入過(guò)量可致術(shù)后肺水腫發(fā)生率升高，而液體輸入不足又可致血容量不足，心腦灌注不夠，故而液體輸入的平衡非常重要[8]。ERAS在臨床胸腔鏡手術(shù)中已有了非常廣泛的應(yīng)用，而在ERAS理念中，護(hù)理干預(yù)策略在其中扮演著至關(guān)重要的角色[9]。

本研究即探討目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理策略在胸腔鏡手術(shù)的老年肺癌患者中的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理組患者去氧腎上腺素使用、液體總量及總住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組患者，而兩組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、胸腔鏡孔、麻醉時(shí)間等與術(shù)后肺功能恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d的肺功能指標(biāo)，結(jié)果提示術(shù)后7d時(shí)觀察組患者肺功能優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為FEV1、FEV1/FVC、MVV值均顯著高于對(duì)照組。另外，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果顯示觀察組患者的低氧血癥、肺不張、肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者。結(jié)合這些結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理相較于傳統(tǒng)護(hù)理策略，能夠顯著促進(jìn)老年肺癌患者術(shù)后肺功能恢復(fù)及改善預(yù)后。考慮這可能與目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理組患者的術(shù)中液體輸入量顯著低于對(duì)照組患者有關(guān)。目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理能夠有效地改善患者的心輸出量，維持心臟負(fù)荷量，保持微循環(huán)灌注，維持組織氧供需平衡，有利于患者術(shù)后復(fù)蘇、康復(fù)及預(yù)后[10]。

比較兩種護(hù)理策略對(duì)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后7d時(shí)，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理組患者TNF-α及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組。TNF-α是炎癥反應(yīng)過(guò)程中較早出現(xiàn)的一種非常重要的炎性因子，能夠調(diào)節(jié)其他組織代謝活性、促進(jìn)其他細(xì)胞因子合成及釋放[11]。IL-6則是炎性反應(yīng)的重要促發(fā)劑，其能誘導(dǎo)B細(xì)胞分化、產(chǎn)生抗體[12]。本研究結(jié)果表明目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理下患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生顯著低于常規(guī)護(hù)理組，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理能夠更好的控制圍術(shù)期患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)，發(fā)揮重要臟器保護(hù)功能。此外，比較兩組患者的免疫狀況，結(jié)果提示目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理組患者CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組，而CD8+細(xì)胞比例則低于對(duì)照組，提示目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理組患者的術(shù)后機(jī)體免疫狀態(tài)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)補(bǔ)液組。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可促進(jìn)老年肺癌患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。