延髓最后區綜合征合并急性腦干綜合征發病的視神經脊髓炎譜系疾病1例報道

簡曉莉，鄧肖，白雪

1 病例介紹

患者男性，28歲，主因“頭暈伴視物重影1周余”于2022年3月8日收入西南醫科大學附屬中醫醫院神經內科。患者入院1周前（2022-03-01）無明顯誘因出現頭暈，伴視物重影、飲水偶有嗆咳、四肢麻木，行走困難，需攙扶下緩慢行走，偶有惡心、欲吐，皮膚瘙癢。患者院外完善頭顱MRI：延髓梗死灶可能，部分呈亞急性期表現，左頂葉少許缺血灶可能。自訴上述癥狀逐漸加重，遂來院就診。以“急性腦梗死？”收入院。

既往史：自訴1個月前無明顯誘因出現惡心、嘔吐，胃鏡示慢性胃炎、十二指腸炎，予以對癥治療后癥狀改善不明顯，且上述癥狀呈加重及緩解過程。有吸煙史數年，每日數支。有飲酒史數年，每次飲酒量不多。患者未婚，無家族遺傳病史、冶游史、手術史。

入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓106/66 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），身高168 cm，體重45.0 kg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，心率65次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4～5次/分。神經系統查體：意識清楚，精神差，言語流利，構音清晰，對答切題，查體合作，定向力、記憶力、計算力正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙眼復視，單眼視力正常。咽反射消失，閉目難立征陽性。四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查：

血常規：白細胞計數6.2×109/L，中性粒細胞百分率77.0%，淋巴細胞百分率14.4%，hs-CRP 20.46 mg/L。凝血功能：纖維蛋白原5.11 g/L，D-二聚體0.81 μg/mL[纖維蛋白原當量（fibrinogen equivalent units，FEU）]。肝功能、腎功能、電解質、血脂、甲狀腺功能、感染性標志物、腦脊液常規、生化、抗酸染色、墨汁染色、培養均未見異常。

影像學檢查：

心電圖（2022-03-08）：竇性心律，正常心電圖。

肺部CT（2022-03-08）：雙肺多發斑片、結節影，考慮多發炎性病變，雙肺上葉肺大皰。

頸部血管彩超、心臟彩超、上腹部彩超（2022-03-08）：未見明顯異常。

頭顱MRI（2022-03-08）：腦橋第四腦室底內側縱束、延髓異常信號灶伴部分彌散受限，考慮急性/亞急性腦梗死可能，腦白質疾病待排。雙側腦白質少許脫髓鞘樣改變（圖1）。

雙側視覺誘發電位（2022-03-09）：未見異常。

腦血管造影（2022-03-16）：右側小腦后下動脈未見顯影。

初步考慮診斷：急性腦梗死（TOAST分型：小動脈閉塞型；定位：腦干）。

治療經過：給予阿托伐他汀鈣片調脂、阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、丁苯肽注射液營養神經以及改善腦代謝等治療，患者癥狀逐漸緩解。2022年3月20日患者再次出現吞咽梗阻感，飲水后即吐，進食不能；自覺心前區梗阻感；頭暈而不能行走；夜間頭痛明顯，不能忍受，顏面部瘙癢明顯。查體：顏面部可見部分抓痕，咽反射消失，閉目難立征陽性。完善無痛胃鏡檢查（2022-03-21）提示：慢性非萎縮性胃炎。復查腰椎穿刺腦脊液檢查（2022-03-22）提示：常規、生化、培養未見明顯異常。同時外送腦脊液監測脫髓鞘相關指標。

復查頭顱MRI（2022-03-23）：延髓異常信號灶伴片狀彌散受限，與2022年3月8日頭顱MRI對比，顯示病灶范圍擴大，雙側腦白質少許脫髓鞘樣改變；左側腦室旁少許白質高信號灶，提示缺血灶可能（圖2）。

圖2 入院復查時（2022-03-23）頭顱MRI影像

外送結果回示腦脊液寡克隆區帶電泳（2022-03-24）：僅于腦脊液中見到寡克隆區帶（oligoclonal band，OCB），且條帶數≥2條。中樞神經系統脫髓鞘疾病檢測：水通道蛋白4抗體（aquaporin 4-IgG，AQP4-IgG）陽性1∶100。

綜合患者病史特點：亞急性起病，主要表現為頭暈、頭痛、顏面部瘙癢、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、視物重影、肢體麻木、平衡障礙。查體：雙眼復視，咽反射消失，閉目難立征陽性。病情反復。頭顱MRI：腦橋第四腦室底內側縱束、延髓異常信號灶伴部分彌散受限，腦白質病變。外送腦脊液OCB陽性，血清AQP4-IgG陽性。考慮患者為視神經脊髓炎。

更改治療方案：予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g/d靜脈滴注3 d，500 mg/d靜脈滴注3 d，250 mg/d靜脈滴注3 d，125 mg/d靜脈滴注3 d，后序貫醋酸潑尼松片45 mg/d，逐漸減量，患者病情好轉出院。1個月后電話隨訪，患者繼續服用醋酸潑尼松片25 mg/d，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木、肢體障礙等不適。

最終診斷：延髓最后區綜合征合并急性腦干綜合征起病的視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）。

2 討論

NMOSD是一種罕見的以免疫介導、中樞神經系統為靶點的自身免疫性炎癥和脫髓鞘疾病，主要累及視神經和脊髓，也稱Devic病[1]。本病以重度視神經炎及橫貫性脊髓炎為主要表現，以急性或亞急性起病，發病率女性高于男性[2]；多發于中年人，但青少年和兒童也會受到影響[3]；易復發，臨床上＞85%為復發型，少數為單時相型，無繼發進展過程；該病致殘率高，預后差。NMOSD有6組核心臨床癥候，包括視神經炎、急性脊髓炎、延髓最后區綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征[3]。臨床癥狀最初表現為急性脊髓炎、視神經炎的比例較高，而延髓最后區綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征、大腦綜合征的比例較低，同時出現視神經炎和急性脊髓炎的更為少見[4]。

NMOSD特有的生物免疫標志物為AQP4-IgG，其為NMOSD相對特異性自身免疫性抗體標志物，可用于NMOSD的診斷和鑒別診斷，為鑒別多發性硬化的依據之一[5]。AQP4-IgG在NMOSD的發病機制中發揮重要作用。目前認為，AQP4-IgG與AQP4特異性結合，在補體參與下激活了補體依賴和抗體依賴的細胞毒途徑，導致星形膠質細胞損傷、壞死，炎癥介質釋放和炎癥反應浸潤，以及血腦屏障破壞，最終導致少突膠質細胞損傷和脫髓鞘[6-7]。NMOSD血清AQP4-IgG可為陽性，亦可為陰性，陰性者占20%～30%。研究顯示，AQP4-IgG陽性者較陰性者的病情更為嚴重，病程更長，預后更差，其強陽性提示疾病復發可能性較大[8]。

AQP4-IgG陽性NMOSD的診斷標準要求至少有1個與上述6組核心癥狀相關的臨床特征或MRI表現[3]。NMOSD的特征性MRI表現為T2FLAIR高信號，通常不對稱分布于室管周圍區域，位于側腦室、第三腦室和第四腦室管室內襯，特別是靠近中腦導水管。胼胝體室管膜表面、間腦區和腦干也被認為是NMOSD腦損傷的典型部位[9]。縱向擴展的脊髓病變遍布3個以上的連續椎體節段是急性脊髓炎患者最有特色的MRI影像學表現之一。視神經炎患者急性期表現為受影響的視神經在眼眶MRI中顯示出彌漫性長病變、腫脹和對比度增強，慢性期表現為受影響的視神經在T2WI、FLAIR和短時間反轉恢復序列（short time inversion recovery，STIR）通常表現為長節段性萎縮[10]。延髓病變患者可出現頑固性的打嗝、惡心、嘔吐，常考慮病變影響了延髓的化學感受器觸發區，嘔吐可能在急性加重或脊髓炎復發之前發生。髓質的后部稱為視網膜后區域，所以髓質病變患者可能出現視力障礙。腦干病變者的病變部位可能不對稱，因病變的部位不同，患者可出現偏癱、眩暈、吞咽困難、呼吸障礙和意識障礙等不同癥狀[11]。

糖皮質激素治療為NMOSD急性期的標準治療方法，首選大劑量甲潑尼龍沖擊治療。其可減輕炎癥反應，促進NMOSD病情緩解。對糖皮質激素治療療效不確切者，可選擇使用靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換、激素聯合其他免疫抑制劑治療。NMOSD緩解期的治療，主要通過抑制免疫反應達到降低復發率，延緩疾病累積的效果，需長期治療。一線藥物包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等，二線藥物可選擇環磷酰胺、那他珠單抗等。

本病例特殊之處在于其以延髓最后區綜合征合并急性腦干綜合征起病，而非單純的視神經炎、脊髓炎為主要表現。郭起峰等[12]研究顯示以延髓最后區綜合征為首發癥狀起病的NMOSD易與消化系統疾病相混淆，造成誤診。患者發病初期以頑固性惡心、嘔吐為主要表現，誤以為消化道疾病。再次發病時以頭暈、飲水嗆咳、視物重影、肢體麻木為主癥，初診為急性腦梗死，且經過腦梗死治療后患者癥狀基本緩解。但患者再次出現飲水后即吐、進食不能的情況。復查頭顱MRI提示延髓病灶擴大，同時其外送結果回示腦脊液寡克隆區帶電泳：僅于腦脊液中見到OCB，且條帶數≥2條。中樞神經系統脫髓鞘疾病檢測：AQP4-IgG陽性1∶100。經過患者波動性病程以及輔助檢查結果最后確診為NMOSD。若單純評估某一次發病時癥狀，容易誤診。且“青年卒中”患者應綜合考慮患者是否存在其他病變可能，不能拘泥于單純性血管病變。

點評專家：吳云成 主任醫師，教授，博士研究生導師

E-mail：drwu2006@hotmail.com

工作單位：上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院神經內科

主要研究方向：腦血管病、帕金森病和運動障礙、阿爾茨海默病和記憶障礙、不寧腿綜合征和睡眠障礙等神經系統疑難疾病的診治

出診時間：周一上午、周三上午（虹口院區）

專家點評：

視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一種相對少見的以免疫介導、中樞神經系統為靶點的自身免疫性炎癥和脫髓鞘疾病，主要累及視神經和脊髓。NMOSD有6組核心臨床癥候，包括視神經炎、急性脊髓炎、延髓最后區綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征。臨床上以延髓最后區綜合征、急性腦干綜合征為NMOSD主要表現的病例更為少見，且以此癥狀起病的患者往往容易被誤診或漏診。AQP4-IgG在其診斷和鑒別診斷中較為重要。急性期使用糖皮質激素抗炎治療可以減輕炎癥反應，促進病情緩解。該例患者發病年齡較輕，以延髓最后區綜合征合并急性腦干綜合征起病，AQP4-IgG陽性，糖皮質激素治療有效，推測可能診斷為NMOSD。值得注意的是，臨床上如果遇到“青年卒中”病例時，應當警惕常見動脈粥樣硬化、心源性以外的其他因素，注意對患者進行長期隨訪觀察。