對乙酰氨基酚不同給藥途徑下雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

崔逢文，周升柱，張春城，張承巍

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，長春 130041）

麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用的阿片類藥物可能會導(dǎo)致嗜睡、術(shù)后惡心、嘔吐、腸梗阻、呼吸抑制和尿潴留的發(fā)生，而阿片類藥物本身的誤用、濫用也越發(fā)被重視[1]。在去阿片化麻醉、多模式鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用中，對乙酰氨基酚被證明可降低術(shù)后的疼痛評分、阿片類藥物的消耗量及不良反應(yīng)[2-3]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，可降低術(shù)后心肌梗死發(fā)病率，縮短傷口愈合時間[4]。由于2種方式在血液中的生物利用及如何轉(zhuǎn)化尚不清楚，不能確切的證明靜脈注射和口服對乙酰氨基酚哪一種方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛更有益處，同時2種給藥方式的副作用是否有區(qū)別也缺乏證實。尤其針對雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用對乙酰氨基酚的各項數(shù)據(jù)，仍然是空白。本研究比較靜脈注射和口服制劑的對乙酰氨基酚，以明確不同給藥方式臨床效果的差異。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入院行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者80例，采用雙盲法隨機分為靜脈注射組（A組）和口服組（B組），各40例。納入標準：1）需要行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，行椎管內(nèi)麻醉；2）年齡在18～70歲；3）體質(zhì)量50～100 kg；4）手術(shù)時間100～200 min；5）根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準，評分為I-III級患者。排除標準：1）有心血管疾病且控制欠佳者；2）未能行椎管內(nèi)麻醉患者；3）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；4）術(shù)中由于麻醉平面不足硬膜外置管內(nèi)追加藥物或者更改麻醉方式的患者。2組年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時長等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)吉林大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者手術(shù)前按照標準行椎管內(nèi)麻醉的操作流程，仰臥位開通上肢靜脈通路，監(jiān)測患者生命體征，無異常者轉(zhuǎn)側(cè)臥位行腰麻（T2～T3間隙或T3～T4間隙）并置硬膜外導(dǎo)管。給予0.5%布比卡因1.5～2.2 mL。轉(zhuǎn)仰臥位，測量麻醉阻滯平面，待平面穩(wěn)定在T6～T8后開始進行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束，轉(zhuǎn)入PACU后立即接受靜脈注射對乙酰氨基酚1 g和口服安慰劑，靜脈給藥時間不超過15 min。在PACU觀察30 min，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，無不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)入病房。

1.2.2 B組 術(shù)前準備及麻醉操作流程同A組，術(shù)后進入PACU立即接受對乙酰氨基酚片1 g和靜脈注射相同容量的生理鹽水。在PACU觀察30 min，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，無不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標

1）VAS評分、平均動脈壓（MAP）：標定轉(zhuǎn)入PACU時（T0）、用藥后30 min（T1）、回病房后1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）幾個時間點。記錄2組T1～T4的VAS評分、T0～T4的平均動脈壓（MAP）；2）2組從入PACU到開始應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的時間；3）比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括術(shù)后惡心、嘔吐，過敏性皮炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，非正態(tài)分布計量資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)比較采用Kruskal-Wallis檢驗，以中位數(shù)（M），四分位數(shù)（Qn）表示；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時間點VAS評分比較

見表1。

表1 2組各時間點VAS評分比較（n = 40） 分

2.2 2組各時間點MAP比較

見表2。

表2 2組各時間點MAP比較（n = 40） mm Hg

2.3 2組術(shù)后開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時間比較

A組術(shù)后開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時間為術(shù)后4（3.5～4.5）h，B組為術(shù)后4（3.5～4）h，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.35）。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組均無術(shù)后過敏性皮炎的發(fā)生；A組無惡心嘔吐發(fā)生，B組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛以及去阿片化麻醉是麻醉術(shù)中術(shù)后的重要環(huán)節(jié)[5]。對乙酰氨基酚通過抑制環(huán)氧合酶的表達，減少外周和中樞的前列腺素合成，減輕了炎癥反應(yīng)，抑制傷害性感覺及疼痛知覺，起到外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用。對乙酰氨基酚可能導(dǎo)致胃腸道、肝臟的不良反應(yīng)，但其效能的發(fā)揮顯示出劑量-效應(yīng)相關(guān)性，合理的劑量仍然以較低的副作用發(fā)生率發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)本次試驗的設(shè)計方式和結(jié)論，本研究從術(shù)后短期輔助鎮(zhèn)痛效果上，認為對乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛作用明確。一般單次腰麻的有效鎮(zhèn)痛時間為4～6 h，為了避免患者因為疼痛帶來的一系列副作用，本次研究未設(shè)定口服、靜脈注射雙向安慰劑對照組。將術(shù)中硬膜外追加藥物的患者從組內(nèi)排除，也是為了盡量排除椎管內(nèi)麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時間對試驗藥物評估的影響。從患者反饋的VAS疼痛變化以及帶泵的時間上可以看出，對乙酰氨基酚作為輔助的鎮(zhèn)痛藥物對于疼痛的抑制是有效果的。但是作為獨立的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，無論是口服還是靜脈注射，其作用時間都不足以滿足手術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

通過對患者用藥前后血壓的監(jiān)測，本研究發(fā)現(xiàn)不同于口服試驗組，靜脈應(yīng)用對乙酰氨基酚后血壓迅速下降，在持續(xù)一段期間后不進行藥物干預(yù)可自行恢復(fù)。我們在入組前排除了血壓控制欠佳的高血壓患者以及有明確心血管病的人群。但不能確定的血壓的波動是否與靜脈給藥的速度相關(guān)，延長靜脈對乙酰氨基酚的給藥時間，對血壓和鎮(zhèn)痛效果是否會有不一樣的影響。結(jié)合給藥時間的因素，本研究認為靜脈給予對乙酰氨基酚與口服用藥相比較，靜脈給藥短期內(nèi)對于患者血流動力學(xué)影響更大。研究[6]顯示，危重癥患者應(yīng)用對乙酰氨基酚出現(xiàn)的低血壓需要臨床干預(yù)。對于手術(shù)患者，靜脈用藥是否增加患者近期或者遠期的心血管病發(fā)病風(fēng)險在本次試驗無法得知，還需要進一步的臨床檢查支持和遠期觀察進行驗證。

本次試驗設(shè)計有一些不足。首先，參與手術(shù)的患者并非由同一名骨科醫(yī)生進行手術(shù)，不同醫(yī)生手術(shù)時間和技術(shù)原因造成的差異無法從試驗中排除。其次，對于一些研究提出的非甾體類藥物超前鎮(zhèn)痛的有效性，沒有設(shè)置對照試驗以明確是否術(shù)前和術(shù)后給藥，在2種給藥方式下會造成鎮(zhèn)痛效果及其他副反應(yīng)的區(qū)別。

綜上所述，針對椎管內(nèi)麻醉下雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，靜脈注射或口服對乙酰氨基酚在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上沒有明顯差異，靜脈給藥方式短期內(nèi)對血壓影響更顯著。