連續血液凈化對嚴重膿毒癥患兒免疫指標與預后的影響

馮清勝 丁健

膿毒癥屬于臨床基礎疾病之一，其發病機制相對比較復雜?；純罕桓腥局髸^度釋放炎性介質以及細胞因子，進而促使患兒炎性反應失控、免疫功能紊亂[1-2]。嚴重膿毒癥若可能會對患兒身體健康和生命安全產生極大威脅，因此需對患兒實施針對性治療[3-4]。連續血液凈化技術是臨床上用于治療嚴重膿毒癥患兒的常見方式。血液凈化技術起源于對腎臟病的治療，但現階段隨著技術的發展，其治療范圍已經超出腎臟病的領域。血液凈化技術主要是將患兒血液引出體外，進而進行凈化治療的技術，可將某些致病物質，例如免疫復合物、細胞因子、抗體等排除，獲得臨床廣泛認可。本研究嘗試對嚴重膿毒癥患兒實施常規治療以及連續血液凈化治療，明確連續血液凈化對嚴重膿毒癥患兒免疫指標與預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將吉林省一汽總醫院兒科2019 年12 月—2020 年10 月收治的90 例嚴重膿毒癥患兒作為研究對象，依據雙盲方式將其分為對照組及觀察組，每組45 例。對照組男25 例、女20 例；年齡2～12 歲，平均（7.02±0.79）歲，其中腸道感染20 例、顱內感染20 例、重癥肺炎5 例。觀察組男23 例、女22 例，其中腸道感染25 例、顱內感染15 例、重癥肺炎5 例。年齡2.5～12 歲，平均（7.16±0.79）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：需要呼吸機輔助通氣患兒；患兒家屬簽署知情同意書；無慢性肺病患兒。排除標準：意識障礙以及合并認知障礙患兒。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用常規治療，對患兒實施生命支持與針對性治療?；純喝朐汉螅t生需根據患兒病情、病因、診斷結果等制訂對應治療計劃，可以用到抗生素治療方式，并結合吸氧、出血控制等，保障患兒疾病得到科學的治療。

觀察組采用連續性血液凈化治療，連續性血液凈化治療中需要插管的位置是右股靜脈，留置導管，創建體位循環。選擇血濾設備，開展連續性靜脈血液濾過治療。將設備調整到兒童模式，并選擇合適管路，將預沖量設置為75 mL，之后選擇對應配套濾器，結合體外血路及濾器循環管路進行血漿預沖。若是預沖量為8 mL/kg，可實施全血預沖處理。依據不同患兒狀況，對血泵轉速科學設置，一般趨于30～100 mL/min，并實施抗凝治療，可采用肝素鈉。置管液配方以患兒實際病情有效配置。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組免疫功能，免疫功能評估用到的指標有CD3+、CD4+、CD8+。（2）對比兩組血流動力學。（3）對比兩組臨床效果。臨床效果分為顯效、有效和無效，具體評估分析參照《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》[5]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統計學分析

用SPSS 20.0 統計學軟件對計量資料與計數資料進行檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組免疫功能對比

治療后，觀察組免疫功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組免疫功能對比（%，）

表1 兩組免疫功能對比（%，）

2.2 兩組血流動力學對比

治療后，觀察組血流動力學指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學對比（）

表2 兩組血流動力學對比（）

2.3 兩組臨床治療效果對比

觀察組總有效率為97.78%，高于對照組的75.56%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果對比[例（%）]

3 討論

膿毒癥屬于嚴重創傷以及燒傷并發癥，也屬于臨床常見的疾病之一，一般是因為感染所致的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥在不斷進展期間可能會合并出現循環障礙或器官功能障礙，甚至導致患者病死[6]。目前，膿毒癥患兒在我國的病死率已經達到50%以上，嚴重膿毒癥是醫院重癥監護室患兒病死的關鍵原因。因兒童機體抵抗力相對較弱，若是出現嚴重膿毒癥，需引起醫生重視。部分嚴重膿毒癥患兒伴隨高血糖，而高血糖會促進疾病進展，導致機體的平衡代謝紊亂，加速胰島素分解，增強機體炎癥反應，影響患兒免疫功能[7-8]。膿毒癥患兒免疫變化主要體現為急性期炎癥因子大量出現，后期炎癥因子以及抗炎失衡，針對嚴重膿毒癥需要實施對應治療，常規治療用方式是抗感染以及吸氧等基礎治療，能在一定程度上維持生命，但是基礎治療本身缺乏針對性，治療效果提高程度比較有限。

連續性血液凈化治療是目前針對嚴重膿毒癥治療的新方式。血液凈化技術起源于對腎臟病的治療，但是近年來隨著技術的發展，其治療范圍已經超出腎臟病領域。血液凈化技術主要是將血液引出體外，進而進行凈化治療的技術，可將某些致病物質，例如免疫復合物、細胞因子、抗體等排除，實現對患兒疾病的科學治療[9-10]。連續性血液凈化技術有極強溶質清除功能，主要清除的物質是患兒體內過多水分、代謝廢物，還包括毒物、各種細胞因子以及炎性介質，可恢復患兒機體免疫功能，對治療效果增強有積極意義。該方法也可將炎性介質清除，進而將單核細胞上人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR 有效調整[10-11]。連續性血液凈化技術應用于嚴重膿毒癥患兒，對患兒免疫功能調整意義重大[12]。嚴重膿毒癥患兒會產生抗炎反應，反應標志物可能促使患兒的白細胞產生低反應狀態，進而無法保障免疫效應功能得到有效執行，該狀態被稱作免疫麻痹。患兒免疫反應下降以及HLA-DR 在單核細胞表面表達的下降，表明白細胞不能對新的感染做出反應，可能無法清除原發感染，與嚴重膿毒癥產生的繼發感染以及病死率有密切關系，其在臨床上主要體現為白細胞“程序重組”。單核細胞以及樹突狀細胞調整抗原識別和表達的分子，比較常見的有脂多糖受體（CD14）、淋巴細胞外源性抗原表達主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ型蛋白。T 細胞、B 細胞以及樹突狀細胞廣泛地凋亡通常出現在患兒的外周和淋巴組織，而單核細胞以及中性粒細胞是這一過程中的重要效應細胞。連續血液凈化技術可通過對單核細胞和中性粒細胞的有效調整，進而恢復免疫功能，調節CD3+、CD4+、CD8+指標水平。該技術可促進單核細胞的抗原遞呈功能改善，加速機體免疫應答，進而增強患兒免疫功能，減少免疫功能紊亂，對機體免疫功能穩定狀態進行有效調整，對治療效果增強有極大的促進作用。同時該技術對嚴重膿毒癥患兒的應用能夠改善其血流動力學指標[13-14]。

嚴重膿毒癥的病理生理學機制相對復雜，現階段普遍被接受的是循環中的促炎以及抗炎介質參與了復雜的藥物效應，進而導致患兒的細胞以及器官功能出現障礙，患兒可能會病死。嚴重膿毒癥在發病早期為促炎階段，微生物入侵以及觸發炎癥介質為基本特征，促炎介質的釋放對防御微生物入侵有積極意義，然而促炎介質過度激活以及外全身性外溢可能會導致患兒出現過氧化應激反應，部分組織也存在氧輸送欠缺問題，進而對患兒身體健康造成巨大損害。多數嚴重膿毒癥的炎癥會持續地產生，可能會在短時間內誘發機體出現抗炎介質，避免促炎介質過度生成，但是抗炎介質本身長時間釋放可能會對患兒免疫功能造成巨大損害。連續血液凈化技術可以極大程度地將炎癥介質清除，且對其實施必要調節，改善炎癥因子水平，同時可以降低血液中炎性因子濃度?？寡追磻梢哉T發白細胞出現異常白細胞低反應，無法執行免疫效應功能，其所處的狀態被稱為免疫麻痹狀態。免疫反應標志物的下降，如人白細胞抗原在單核細胞表面表達明顯下降，提示白細胞無法對患兒新的感染作出積極反應，甚至無法清除原發感染。其與嚴重膿毒癥患兒繼發感染及病死有密切關系。單核細胞以及樹突狀細胞廣泛凋亡多出現在外周以及淋巴組織，而單核細胞以及中性細胞在這一過程中屬于重要效應細胞，連續血液凈化可以通過對單核細胞以及中性粒細胞的調整保證患兒的免疫功能得到極大增強，并最大程度地恢復其免疫效應。

本研究結果顯示，治療前，兩組免疫功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組免疫功能優于對照組（P＜0.05），提示連續血液凈化應用于嚴重膿毒癥，可以改善患兒的免疫功能，其中CD3+屬于淋巴細胞，對機體發育意義中毒，患兒免疫功能增強的同時，該指標會出現上升趨勢；CD4+屬于輔助性T 淋巴細胞，主要是為T 淋巴細胞增生提供前提條件，可以調節嚴重膿毒癥患兒的免疫能力；CD8+細胞屬于在其表面表達CD8 的亞群，CD8 是一種二聚體共受體，可使CD8+T 細胞識別MHC Ⅰ類蛋白呈遞的肽。CD4+輔助性T 細胞可以調節APC，以向幼稚CD8+細胞提供更強的抗原信號。輔助性T 細胞或樹突狀細胞也可以通過共刺激信號（如CD80/86 以及細胞因子IL-12）介導細胞毒性T 細胞活化。CD8+細胞還可以通過釋放TNF-α 的細胞因子來間接殺滅靶細胞。通過連續血液凈化技術可以調整以上免疫指標水平，進而改善患兒的免疫功能。治療后，觀察組血流動力學指標優于對照組（P＜0.05），提示連續血液凈化應用于嚴重膿毒癥，可以改善患兒的血流動力學指標，也可以調整其心率以及平均動脈壓。主要是因為該技術在應用中，通常需要依據嚴重膿毒癥患兒實際情況調整設備參數，進而保障患兒得到科學治療，其血流動力學指標得到科學的改善，對疾病治療效果增強有積極作用。其中心率是患兒每分鐘心臟跳動次數，正常人員心率是60～80 次/min，可能會因年齡以及其他因素存在一定差異，但年齡越小心率越快。若是心率指標出現異常，可能會發生心動過速或是心動過緩。心動過速是人在安靜狀態下心率＞100 次/min，其產生多是因為興奮、飲酒以及激動等，亦或是因為感染、心力衰竭、缺氧等。心動過緩是人在安靜狀態下心率＜60 次/min。如果嚴重膿毒癥患兒存在甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸等均可能出現心率異常。嚴重膿毒癥患兒心率指標較正常人低。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），提示連續血液凈化應用于嚴重膿毒癥，能夠促進治療效果的增強。本研究結果顯示觀察組的治療效果更好，主要是因為連續血液凈化技術可以促進患兒免疫功能改善，患兒身體恢復相對更加良好，增強治療效果。

綜上所述，連續血液凈化應用于嚴重膿毒癥，可改善患兒的免疫功能與血流動力學，提高治療總有效率，本研究結果為嚴重膿毒癥患兒后期治療標準制訂提供了借鑒內容，值得推薦。