康復科住院患者病案首頁診斷狀況分析

楊晶

隨著生活水平和健康意識的日益提高，人們不再滿足于單純的疾病治療。因此，旨在消除和減少人類功能損害，補償和重建人類功能缺陷的康復醫(yī)學已經(jīng)在人們中流行起來[1]。目前，我國對醫(yī)療康復的需求很大[2-3]。康復醫(yī)學是一門醫(yī)學學科，旨在消除和緩解人類功能紊亂，補償和恢復人類的功能缺陷，提高患者預后。神經(jīng)系統(tǒng)疾病是引起身體功能障礙的主要原因，因此一些患者在其他臨床科室接受急性治療后，需要轉(zhuǎn)到康復科室進行進一步的功能訓練。在2017 年和2018 年國家醫(yī)療服務和質(zhì)量安全報告的數(shù)據(jù)分析和報告中，本研究組發(fā)現(xiàn)診斷編碼存在混亂，康復醫(yī)學數(shù)據(jù)報告中的術(shù)語不一致，數(shù)據(jù)準確性較低，臨床上在病案首頁對醫(yī)院關鍵疾病、評估技術(shù)、并發(fā)癥等質(zhì)控指標數(shù)據(jù)內(nèi)容進行提取和分析。韋芳等[4]研究指出，臨床上目前對康復醫(yī)學病案首頁尚無標準化的規(guī)定，對疾病診斷、編碼等專業(yè)術(shù)語的標準也未進行統(tǒng)一。本研究旨在分析我院康復科住院病歷首頁的診斷狀況，以提高康復科住院患者的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院康復科住院的所有患者，共計441 例，選取時間為2018 年1 月—2021 年12 月，患者年齡20～87 歲，平均（60.54±10.19）歲，男255 例，女186 例。住院時間8～35 d，平均（16.32±3.34）d。

1.2 方法

使用國家質(zhì)量控制中心康復醫(yī)學工作組研究制定的《康復醫(yī)學部住院病歷首頁填寫調(diào)查表》[5]，從臨床醫(yī)生和編碼員兩個方面分析康復醫(yī)學系的主要診斷，并對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分類和總結(jié)。

疾病代碼：根據(jù)現(xiàn)行國家統(tǒng)一的患者所患疾病的標準代碼ICD.10 代碼執(zhí)行。使用疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）進行醫(yī)院績效評估的區(qū)域應使用ICD.10 的臨床版本。

出院診斷：臨床醫(yī)師根據(jù)患者住院期間的病歷記錄，對患者進行最終診斷，病歷主要記錄患者各個時期的檢查、治療過程、治療結(jié)果、患者臨床反應、患者手術(shù)記錄和病理診斷。初步診斷是指在患者住院后詢問患者情況，并進行檢查，分析得到患者住院的主要原因。一般情況下初步診斷的疾病對患者健康造成最嚴重的影響、對醫(yī)療資源消耗最多、住院時間最長。

2 結(jié)果

2.1 整體資料分析

441 份病案中診斷缺陷122 份，責任主體為臨床醫(yī)師的病案首頁診斷缺陷類型為錯誤選擇后遺癥為主要診斷、濫用術(shù)后診斷、診斷名稱不規(guī)范，責任主體為編碼員的病案首頁診斷缺陷類型為編碼知識掌握不足。見表1。

表1 康復科病案首頁主要診斷缺陷原因統(tǒng)計

2.2 康復科患者來源分析

患者直接來源于康復科155 例，占比35.15%；來源于骨科113 例，占比25.62%；來源于神經(jīng)內(nèi)科77 例，占比17.46%；來源于神經(jīng)外科51 例，占比11.56%；來源于重癥醫(yī)學科20 例，占比4.54%；來源于其他科室25 例，占比5.67%。見表2。

表2 康復科患者來源分析

2.3 患者主要疾病診斷情況分析

患者主要疾病診斷情況分析顯示，康復治療占比最高，為11.34%，其次為運動障礙，為9.30%，骨折術(shù)后占比8.16%，高血壓疾病占比7.94%，踝關節(jié)骨折占比7.48%，膝關節(jié)置換占比6.12%，腦梗死后遺癥占比5.90%，脛骨骨折占比5.67%，見表3。

表3 患者主要疾病診斷情況分析

3 討論

病案首頁是醫(yī)療管理、臨床醫(yī)學研究和醫(yī)院統(tǒng)計的重要原始文件[6]，其對住院患者的識別、病案數(shù)據(jù)的檢索、醫(yī)療管理和質(zhì)量評估意義重大。2017 年起，《康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表》在國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（national clinical improvement system，NcIs）完成上線，全國醫(yī)療質(zhì)量管理和控制信息網(wǎng)（國家臨床改進系統(tǒng)，NcIs）聯(lián)合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（hospital quality monitomg system，HQMS），引入并共同實施了質(zhì)量控制指標的信息管理，實現(xiàn)了康復醫(yī)學數(shù)據(jù)和健康記錄主頁的自動提取[7]。在綜合醫(yī)院出院病案中，康復醫(yī)學部最重要的診斷決定往往會給醫(yī)生和編碼人員帶來問題。事實上，康復醫(yī)學不同于其他學科，其是一門專注于預防、診斷、評估、治療、培訓和處理的綜合學科。因此，康復醫(yī)學科的主要診斷選擇應符合本科治療疾病的特點，并強調(diào)患者住院康復的目的：預防、診斷和評估、治療、訓練和治療相關功能障礙，客觀真實地反映學科診療能力，促進學科的不斷發(fā)展。

住院病歷首頁不僅會在醫(yī)生的臨床水平和責任感方面得到展現(xiàn)，也體現(xiàn)了本醫(yī)院和科室的整體醫(yī)療水平以及質(zhì)量管理能力[8]。初步診斷主要是患者住院的原因和目的。對其應遵循三個選擇原則，即選擇對患者健康造成最嚴重的影響、對醫(yī)療資源消耗最多、住院時間最長。由于進入康復醫(yī)學部的患者的主要目的是在一定程度上改善或恢復身體缺陷，這使得康復醫(yī)學的主要診斷選項與其他學科不盡相同。本研究選取2018 年1月—2021年12月我院所有的康復科住院患者病案,共計441份，其中診斷缺陷122 份，錯誤選擇后遺癥為主要診斷51 份，占比41.80%，濫用術(shù)后診斷有40 份，占比32.79%，診斷名稱不規(guī)范有22 份，占比18.03%，康復科住院患者進入康復部門的目的是改善其身體狀況，恢復自身功能。同時，醫(yī)生在撰寫主要診斷時經(jīng)常犯一些錯誤，例如縮寫、簡寫、使用假名和其他不規(guī)則的診斷名稱，因為他們對病歷書寫標準知之甚少[9]。由于一些臨床醫(yī)師未能完全理解后遺癥的概念，易將主要診斷錯誤選擇為后遺癥。“術(shù)后”診斷是指在上一次住院期間進行了手術(shù)，診斷為“某種疾病的術(shù)后”只能在住院期間書寫。但是，在實際的臨床工作中，一些醫(yī)生的概念并不明確，患者未被轉(zhuǎn)移到康復醫(yī)學部，或者只有在手術(shù)室進行相應的手術(shù)后，才在很小程度上被轉(zhuǎn)移到康復醫(yī)學部[10]。

在9 例缺陷責任主體為編碼員的病案中，編碼員主要負責診斷病歷首頁上的缺陷類型，編碼知識不足，占7.38%。如果未仔細閱讀病歷，且與臨床醫(yī)生溝通較少，在工作中傾向于自相矛盾，導致編碼不準確或錯誤的不仔細現(xiàn)象[11]。劉京宇等[12]的一項針對全國康復學科住院病案的調(diào)查研究顯示，我國在康復學科病案首頁主診斷的填寫方面存在諸多問題，例如，不同醫(yī)院對被檢查疾病“骨折和運動損傷”的診斷差異很大，一些醫(yī)院將骨折部位譬如髕骨、股骨骨折直接作為主診斷，有些醫(yī)院則將各種損傷作為主診斷，導致在提取這些數(shù)據(jù)時無法準確識別數(shù)據(jù)，提取出現(xiàn)困難。不同醫(yī)院對診斷和記錄人工關節(jié)置換術(shù)缺乏統(tǒng)一的標準，譬如北京版“髖關節(jié)置換術(shù)后”使用IcD.10 代碼，但此代碼卻不包括“膝關節(jié)置換術(shù)后”，導致編碼混亂，難以提取。病歷管理的相關研究表明[13]，加強病歷首頁的質(zhì)量管理可以顯著提高初診和編碼的準確性。我國康復醫(yī)學常見病主要診斷和編碼標準的統(tǒng)一[14]，可以保證HQMS 能夠根據(jù)健康檔案首頁準確、自動提取康復醫(yī)學質(zhì)控指標數(shù)據(jù)，為實施康復質(zhì)量控制指標監(jiān)測和個體疾病質(zhì)量控制奠定基礎。

患者直接來源于康復科155 例，占比35.15%；來源于骨科113 例，占比25.62%；來源于神經(jīng)內(nèi)科77 例，占比17.46%；來源于神經(jīng)外科51 例，占比11.56%；來源于重癥醫(yī)學科20例，占比4.54%；來源于其他科室25 例，占比5.67%。康復科作為醫(yī)療機構(gòu)的重要組成部分，近年來取得了長足的進步和發(fā)展，受到患者和臨床的重視。康復科的功能定位決定了康復醫(yī)學科患者的創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于身體功能障礙是主要原因，一些患者在其他臨床科室接受急性治療后需要轉(zhuǎn)到康復科進行進一步的功能訓練[15]。患者主要疾病診斷情況分析顯示，康復治療占比最高，為11.34%，其次為運動障礙，為9.30%，骨折術(shù)后占比8.16%，高血壓疾病占比7.94%，踝關節(jié)骨折占比7.48%，膝關節(jié)置換占比6.12%，腦梗死后遺癥占比5.90%，脛骨骨折占比5.67%，研究發(fā)現(xiàn)，骨科患者較多，骨科的疾病相對分散[16-17]，這可能與肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、疾病和損傷、中毒和外因的強隨機性有關。醫(yī)療機構(gòu)和健康促進機構(gòu)可以加強健康教育，以減少此類疾病發(fā)生[18-19]。

針對以上問題，我們應：（1）加強臨床醫(yī)師及編碼記錄人員的業(yè)務培訓。作為病歷書寫的重要組成部分，出院診斷填寫能夠集中體現(xiàn)患者本次住院的所有疾病[20]。對于醫(yī)生來說，應避免錯誤地選擇繼發(fā)性疾病作為主要診斷，以及在康復醫(yī)學中誤用“術(shù)后”診斷，加強醫(yī)師的醫(yī)學責任心[21]。同時應按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）2016》制定的質(zhì)量控制標準加強主要診斷的質(zhì)量控制，并進行培訓和評估[22]。（2）按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）2016》主要診斷填寫要求，對診斷名稱“康復醫(yī)學部臨床醫(yī)生主要診斷和選擇”進行規(guī)范，糾正非標準診斷術(shù)語[23]，疾病診斷名稱的標準化得以逐步完善[24]。（3）溝通渠道暢通。如果國際疾病診斷或爭議醫(yī)療程序中的外科手術(shù)分類記錄不準確，編碼人員和臨床醫(yī)生之間應加強溝通，以提高主要診斷選擇的正確率。同時，組織員工學習國際疾病分類的臨床知識，進行知識儲備，豐富和鞏固新的臨床知識，積累醫(yī)療技術(shù)知識。醫(yī)院應要求編碼員對臨床醫(yī)務人員進行適當培訓，并定期訪問科室提供編碼說明。其次，如果醫(yī)務人員遇到無法編碼的編碼情況，或者計算機沒有自動出現(xiàn)，應該及時聯(lián)系編碼器，幫助其編寫或選擇正確的代碼[25]。

綜上所述，要采取規(guī)范診斷、填寫病歷、加強信息技術(shù)支持等措施，有效提高病案首頁主診報告質(zhì)量，統(tǒng)一康復科主診編碼標準，推進康復科醫(yī)療質(zhì)量控制工作標準化、信息化、規(guī)范化管理。