基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理應用探索與實踐

黃晗

近年來，隨著老齡化進程的加快，慢性病的發病率、致殘率和病死率不斷上升。以福建省莆田市為例，至2018 年末，慢性病導致的死亡人數占到全市總死亡數的79.6%，病死率為450.34/10 萬，是嚴重威脅居民健康、影響經濟社會發展的公共衛生問題[1]。如果不及時加以控制，將給家庭和社會帶來經濟壓力[2]。慢性病的發生和流行與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關[3]，在治療和康復中需要醫院、社區聯合干預，通過建立合理科學有效的管理模式幫助患者減緩病情。然而目前基層慢性病管理特別是社區干預方面實際效果并不理想，存在諸多問題，包括社區群眾自我保健意識比較薄弱，對慢性病危害性認識不到位，對慢性病管理認知度、接受度不高，特別是青年、中年，忽視生活方式的改變，難以移除頑習，健康干預措施難以落實到位；基層醫務人員在慢性病預防方面缺乏知識和管理經驗，缺乏系統的衛生保健概念，對于慢性病管理仍停留在傳統模式上，服務形式單一，缺乏針對慢性病患者特征的具體綜合保健計劃和干預措施[4]；上級醫院和社區衛生服務機構在慢性病管理上的雙向轉診制度不完善，未能建立良好的運作機制，導致上下級醫療機構銜接、責任不明確，影響慢性病管理工作的順利開展等。為解決以上問題，莆田市2015 年起在荔城區開展分級診療制度試點，主要以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點，協調荔城區6 家基層醫療機構全部加入莆田學院附屬醫院醫療集團，探索建立醫聯體內的三級醫院-社區醫院一體化、精細化慢性病管理模式。通過強化三級醫院和基層醫療機構的分工協作，2019 年荔城區成功創建國家級慢性病綜合防控示范區，全區慢性病患者管理率、依從性、病情控制等均得到有效改善。本研究通過調查研究莆田市三級醫院醫聯體內醫院-社區慢性病一體化管理模式的組織實施和初步成效，針對實施中的問題展開探討，研究結果可為其他省、市選擇合適的慢性病分級診療服務方式或制定慢性病綜合管理策略模式提供借鑒經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集荔城區2014 年1—12 月未開展基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理前與2019 年1—12 月成熟開展后，全區高血壓、糖尿病患者的規范管理、隨訪及實際控制情況，接受一體化管理的100 例高血壓、100 例糖尿病患者滿意度問卷調查結果，莆田市荔城區慢病管理相關的行政管理人員、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村衛生所醫務人員50 人訪談情況，研究截止時間為2020 年6 月30 日。

1.2 方法

本研究采用定量研究與定性研究相結合的方法。定量研究方面，普查荔城區4 個鎮衛生院、2 個社區衛生服務中心，調查試點工作開展前后納入管理的糖尿病、高血壓患者治療率、控制率。此外，對部分高血壓、糖尿病患者開展滿意度問卷調查。定性研究方面，開展慢病管理工作人員和醫務人員訪談。

1.2.1 人員構成及工作職責 由三級醫院綜合內科、心內科、神經內科、腎病科、內分泌科、心理科、耳鼻喉科、營養科主治及以上醫師、副主任護師、護士長、護士和慢病行政管理人員組成。主治及主治以上醫師制訂慢性病健康教育知識，副主任護師制訂服務工作計劃、聯絡社區及安排和組織，并收集慢性病患者信息；負責維護、更新護理健康教育博客、微博，組建健康教育微信群。護士長對出院患者進行電話隨訪，了解患者現狀，給予及時有效指導；對于無法解決的問題做好記錄并聯系護士長進行專業指導；每天按時向群內上傳少量心血管健康教育知識，以講座視頻、音頻、圖文為主[5]；解答患者疑問；管理人員確認小組成員的身份，收集信息，改善健康記錄，組織小組內的活動[6]。

1.2.2 管理模式構建 針對當前基層慢性病管理中存在的問題，強調以慢病管理微信平臺為主體，通過宣傳健康教育為主的視頻、音頻、文本、個性化教育咨詢服務，形成有效的三級醫院-社區醫院醫聯體慢性病一體化管理制度。此種模式主要結構見圖1。

圖1 基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理模式構建

1.2.2.1 建立體系 建立慢性病管理艙，制訂統一的程序和質量控制[7]。現場進行教學和指導，解決慢性病的管理中存在的問題，同時通過“慢性疾病管理微信群”進行在線實時指導咨詢,及時組織臨床實踐培訓；專科護士定期前往社區醫院指導慢性病篩查等技術，提高社區醫院慢性病管理能力，促進慢性病管理同質化。

1.2.2.2 完善檔案 為提供精細化護理服務，應建立基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理制度，并建立出院患者信息檔案，進行電話隨訪指導。對患者集中的社區，應積極聯系社區衛生服務中心，培訓社區醫務人員。

1.2.2.3 社區護理 一體化護理服務通過定期提供社區衛生服務，了解護理人員需求和困難，開展有針對性的培訓和指導及“健康教育課堂”活動和其他相關知識講座，以提高居民的健康水平和素養[8]。并向社區衛生服務中心護士提供專業指導和健康教育，以提高其慢性病相關知識掌握水平和應對能力。

1.2.2.4 分類管理 根據健康記錄，將居民分為健康、亞健康和慢病人群，進行有針對性的分類指導和管理。（1）健康人群：提倡積極參與健康管理，提高健康意識。（2）亞健康人群：進行無創自助健康管理，自助測量血糖、血壓、骨密度、肺功能，及時掌握自身健康信息，預防疾病。（3）慢病人群：利用異常監測數據，實時跟蹤、預警和干預，篩查慢性病高危人群，加強干預和治療。

1.2.2.5 優化工具 推行使用“互聯網+慢性病規范化管理平臺”，實現三級醫院和社區醫院的互聯互通、共建共享，建立慢性疾病分期達標管理模式，實現精細化管理，提高慢性病管理質量和效率。其優勢主要有：根據慢性病治療標準，制訂評價及后續管理項目和個人管理目標；智能提示回訪時間、回訪內容、管理診斷報告輸出等功能，提高管理效率；在線評價管理效果、統計管理人員人數和主要指標達標率、主要項目篩選率、數據完整性、指標變化曲線圖等，確保質量控制；這些詳細的、可追溯的管理數據有助于政府部門掌握管理數據，為制定相關政策提供依據[9]。

1.2.2.6 遠程會診 為了進一步提高社區醫院慢性病診斷和治療服務的范圍和能力，2016 年起，莆田市借鑒“滴滴打車”模式，積極打造基于互聯網的影像醫生簽約服務基層平臺，創新性采用搶單指派和兜底模式，開展影像遠程會診服務，每例會診時間由原來2 h 縮減為不到2 min，并在此基礎上開發推廣便攜式遠程實時心電圖檢測和動態心電圖遠程診斷等,實現社區醫院開展慢性病基本檢查，由三級醫院為其進行遠程會診或審核報告,有效提高社區慢性病患者的診療效率和精準度。

1.2.2.7 延伸質控 衛生行政部門把對基層醫療機構慢性病管理的日常質量控制和定期考核得分作為制定激勵政策的重要依據，考核和激勵的結果反過來促進基層醫療機構開展慢性病管理的積極性，形成PDCA 良性循環。三級醫院通過醫院信息系統開展一體化管理服務，實現對出院患者電話隨訪、電話跟蹤抽查，了解出院患者滿意度，并接受咨詢和服務，收集反饋存在問題，制定改進措施并檢查跟蹤，持續提高慢性病管理質量。

1.3 觀察指標

對比試點工作開展前（2014 年）與開展后（2019 年）糖尿病、高血壓患者納入管理率、規范管理率、血糖控制率、高血壓知曉率、糖尿病合并高血壓患者血壓達標率、高血壓治療率和高血壓控制率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料則以n（%）表示、采用χ2檢驗，P＜0.05 則為差異有統計學意義。

2 結果

數據顯示，“基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理”在莆田市荔城區6 家基層醫療衛生機構實施五年后，2019 年全區納入管理的糖尿病、高血壓患者治療率、控制率較2014 年明顯提高，見表1、表2。

表1 荔城區糖尿病患者管理情況表

表1（續）

表2 荔城區高血壓患者管理情況表

表2（續）

3 討論

3.1 總體成效

既往在慢性病管理中，由于時間的限制，傳統的教育方法往往需要在短時間內，向群眾灌輸了大量關于慢性病防治的知識。然而老年人記憶和理解能力下降，經常不能記住或理解，也不能重復或保存信息，使得管理效果較差。根據《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[10]顯示，中國糖尿病治療率為32.2%，控制率為49.2%；同時根據2015 年中國健康與營養調查（CHNS）調查數據[11]，中國成人高血壓知曉率、治療率、控制率分別為48.08%、40.51%、14.65%。說明我國在慢性病管理水平仍有待提升。為此，在2015 年荔城區開始實施“基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理”，在成熟地開展該模式后，2019 年糖尿病患者規范管理率為71.21%，控制率為55.58%，全區糖尿病合并高血壓患者血壓達標率為38.47%，血脂達標率為35.84%；同時全區高血壓知曉率上升為58.12%，治療率上升為46.31%，控制率上升為23.58%，在心血管高危人群中，降脂和抗栓藥物規范化使用率也顯著提高，從而達到全面管理的目的。由此說明，“基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理”實施效果良好，實現了慢性病管理控制率、醫務人員相關能力以及患者接受度、依從性的“三提升”。可以看到，隨著互聯網在中國的快速發展，智能手機和微信已廣泛普及，互聯網為在線教育的管理提供了可靠的物質基礎。以微信為平臺，以高血壓、糖尿病防治為慢性疾病管理切入點，探索建立基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理制度，實現醫院與社區的無縫對接，通過微信平臺推送，視頻、音頻、文字和文字形式多樣，信息量少，比較生動，有助于理解，效果明顯提高。并可通過醫患間交流減少患者的恐懼、焦慮和對疾病的抵抗力，提高患者的依從性。與此同時，慢病患者的健康觀念逐步轉變，自我健康意識和慢性疾病管理能力得到增強。從而有利于提高基層醫療衛生服務水平，促進慢性病患者早日康復，減輕醫療費用負擔。

3.2 存在問題及分析

針對個別鎮街出現部分指標提升不明顯或效果參差不齊的情況，經過深入調查分析，主要存在以下原因：（1）社區居民問題。城鄉居民工作生活狀態不同導致了不同指標的差異性，農村居民教育文化水平不高，慢性病防治知識不足，對慢性病危害的認識不足，健康意識淡薄，干預依從性差，因此慢病知曉率、治療率和控制率相對較低，城鎮居民具備一定的防病意識和自我健康管理能力，但受工作時間限制，加上傾向于直接往大醫院就診，接受社區慢病管理配合度不高，因此管理率和規范管理率相對較低。（2）社區公衛人員問題。相關鎮街的公共衛生人手緊張，慢性病管理工作人員疲于應付任務，難有時間精力參與上級醫院組織的業務培訓，導致對慢性病相關知識了解和人性化管理理念比較缺乏，難以較好滿足患者及其家屬的健康需求，經了解，成效不佳的鎮街在開展基本公共衛生服務項目中健康教育工作相對薄弱，此外，近年來疫情對基層慢病管理開展也產生了較大影響。（3）信息系統使用問題。雖然已經推廣使用慢性病管理的信息系統，但受基層人員教育程度、電腦操作水平、信息錄入費時等多種因素影響，部分鎮街對信息系統的使用及利用率不高，導致信息不完整，需要大量的人力物力，更重要的是寶貴的時間可能會被浪費，治療可能會被推遲[12-13]。

綜上所述，慢性病防治工作任重而道遠，基于醫院-社區醫聯體模式的慢性病一體化管理是對慢病管理方式方法的創新，已經取得了良好的初步成效，此研究結果為《慢性病防治指南》后期標準制訂提供了借鑒內容。對于實施過程中遇到的現實問題，應進一步健全完善分級診療制度的頂層設計，提升醫療聯合體的建設水平和城鄉醫院協作的緊密程度，建立完善的上下級醫院轉診制度，同時加強社區健康教育和健康促進工作，強化基層慢性病管理工作者的能力建設，提高慢性病的綜合管理實效，提升廣大城鄉居民的健康素養和健康水平。