中性粒細胞和白蛋白比值對急性冠脈綜合征的診斷價值研究

汪彪 陳見紅

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）作為心血管疾病中最危重的疾病之一，嚴重影響人類健康[1-2]。ACS是因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩定轉為不穩定、或者破裂、伴有不同程度的血栓和遠端血管栓塞，導致心肌灌注不足，缺血缺氧，從而導致一系列的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛和心肌梗死。近年來，盡管各級醫院胸痛中心逐漸規范、大部分患者的冠狀動脈得到及時開通，但仍有不少ACS 患者發生惡性心律失常、心力衰竭等并發癥[3-4]。尋找ACS 早期和預后的相關標志物具有重要的意義。ACS 是內皮損傷、脂肪浸潤與炎癥因子共同作用的結果[4-5]。近年來眾多研究結論表明，動脈粥樣硬化是一種基于血管壁慢性炎癥反應的疾病，與脂質代謝產物、細胞代謝產物和碎片引起血管內皮功能紊亂有關。血管內皮免疫細胞浸潤，引發炎癥反應，最終形成動脈硬化斑塊。很多報道證實中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil to albumin ratio，NLR）與急性心肌梗死的發生發展密切相關[6-7]。另外，Zhang 等[8-9]證實冠狀動脈病變的嚴重程度、遠期死亡和心力衰竭的發生與白蛋白血的水平呈負相關。至于中性粒細胞與白蛋白比值（Neutrophil to albumin ratio，NAR）、血小板和白蛋白比值（platelet to albumin ratio，PAR）和單核細胞和白蛋白比值（monocyte to albumin ratio，MAR）與ACS的關系，目前尚無相關研究。本研究選擇2018 年1—12 月于本院就診的ACS 患者164 例為研究對象，匹配冠狀動脈造影正常者105 例為對照組。根據Killip 分級將ACS 患者分為重度心衰組（Killip ≥3）和非重度心衰組（Killip＜3）。比較各指標在ACS 患者和對照組中的差異，用ROC 曲線分析各指標對ACS 的診斷價值。分析各指標與心肌損傷指標的相關性，進一步比較各指標在ACS 亞組中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇164 例在2018 年1—12 月于本院就診的ACS 患者164 例為研究對象，匹配冠狀動脈造影正常者105 例為對照組。ACS 納入標準：年齡20～77 歲；診斷符合美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）頒布的指南，且胸痛發作。排除標準：（1）肝、腎功能不全；（2）腫瘤、嚴重感染、風濕免疫相關疾病等。對照組納入標準：無心血管病史，冠狀動脈造影正常等。進一步根據Killip 分級將ACS 患者分為重度心衰組（Killip ≥3，n=63）和非重度心衰組（Killip＜3，n=101）。本研究已經取得柳州市人民醫院醫學倫理委員會的批準（倫理編號：KY2022-031-01），已獲取患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

基線資料收集：性別、年齡等。檢測指標：血常規、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）、血生化、肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnI）、肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）等。并進一步計算NLR、單核細胞和淋巴細胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）、血小板和淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、NAR、MAR、PAR 值。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計數、計量資料分別用n（%）（）表示，分別采用χ2及t檢驗，采用ROC 曲線分析各指標的診斷價值，相關性分析采用Pearson 相關性分析法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的基本資料比較

ACS 組中的中性粒細胞、單核細胞、血小板、NLR、MLR、PLR、MAR、NAR 和PAR 均高于對照組，淋巴細胞和白蛋白均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ACS 組和對照組的基本資料

表1（續）

表1（續）

2.2 ROC 曲線分析各指標對ACS 的診斷價值

ROC 分析結果顯示 NLR、MLR、PLR、NAR、MAR、PAR 的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.861（0.816～0.906）、0.840（0.792～0.888）、0.689（0.626～0.752）、0.914（0.875～0.952）、0.829（0.779～0.879）、0.770（0.714～0.827），其中NAR 的AUC 值最高。NAR 的最佳截斷值為0.126，其對應的約登指數為0.721，敏感度為90.2%，特異度為81.9%。見圖1、表2。

表2 ROC 曲線分析各指標對ACS 的診斷價值

圖1 ROC 曲線分析各指標對ACS 的診斷價值

2.3 各指標與CKMB、cTnT 和cTnI 的相關性分析

NLR 與CKMB（r=0.217，P=0.005）和cTnT（r=0.186，P=0.022）呈正相關，MLR 與cTnI（r=0.261，P=0.001）呈正相關，NAR 均與CKMB（r=0.323，P＜0.001）、cTnT（r=0.278，P＜0.001）和cTnI（r=0.188，P=0.017）呈正相關，MAR 與cTnI（r=0.285，P＜0.001）呈正相關，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各指標與CKMB、cTnT 和cTnI 的相關性分析

2.4 各指標在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的比較

比較各指標在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的差異，結果顯示重度心衰組的NLR、MLR、NAR、CKMB、cTnT 和cTnI 明顯高于非重度心衰組（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的比較（）

表4 各指標在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的比較（）

表4（續）

3 討論

近年來，盡管各級醫院胸痛中心逐漸規范、大部分患者的冠狀動脈得到及時開通，但仍有不少ACS 患者發生惡性心律失常、心力衰竭等并發癥。尋找早期診斷ACS 和監測ACS 預后的標志物具有重要的意義。在本研究中，ACS 患者及重度心衰ACS 患者中NAR 的水平均明顯上調，并與心肌梗死相關血液指標密切相關，對ACS 具有重要的診斷價值。進一步補充了NAR 在ACS 發生和發展過程重要作用的認識。

ACS 是內皮損傷、脂肪浸潤與炎癥因子共同作用的結果[10]。NLR、PLR 與急性心肌梗死的發生發展密切相關。在本研究中，ACS 組中的中性粒細胞、單核細胞、血小板、NLR、MLR、PLR 均高于對照組，ROC 分析結果顯示NLR、MLR、PLR 的AUC 值分別為0.861（0.816～0.906）、0.840（0.792～0.888）、0.689（0.626～0.752），NLR 與CKMB 和cTnT 呈正相關，MLR 與cTnI 呈正相關，和既往的報道一致[11-12]。

白蛋白的水平與冠狀動脈病變的嚴重程度、遠期死亡和心力衰竭的發生密切相關。有報道稱白蛋白為ACS 住院期間發生心血管事件的獨立危險因素，白蛋白對ACS 患者在院發生主要不良心臟事件有預測作用，且有報道稱PAR 與癌癥的預后有關[13-14]。至于NAR、PAR 和MAR 與ACS 的關系，目前尚無相關研究。在本研究中，ACS 組中的MAR、NAR 和PAR均高于對照組、白蛋白低于對照組，ROC 分析結果顯示NAR、MAR、PAR 的AUC 值分別為0.914（0.875～0.952）、0.829（0.779～0.879）、0.770（0.714～0.827），其中NAR 的AUC值最高。NAR 的最佳截斷值為0.126，其對應的約登指數為0.721，敏感度為90.2%，特異度為81.9%。NAR 均與CKMB、cTnT 和cTnI 呈正相關，MAR 與cTnI 呈正相關。本研究中分析了NAR、MAR、PAR 對ACS 中的診斷價值，并發現NAR在ACS 患者及重度心衰ACS 患者中明顯上調，與ACS 相關血液指標密切相關，對ACS 具有較高的診斷價值。NAR 的升高與中性粒細胞的升高和白蛋白的降低有關，中性粒細胞作為受損心肌區域中發現的第一種類型的白細胞，與血管損傷、凝血途徑激活、微血管堵塞和肌細胞壞死有關[15-16]。至于白蛋白降低的原因可能與以下幾方面因素有關：（1）炎癥過程中產生大量炎癥遞質作用于肝臟抑制血清白蛋白的表達；（2）嚴重應激狀態下肝臟因優先合成急性期蛋而降低白蛋白的合成；（3）應激的同時基礎代謝率也明顯增加，蛋白質的消耗增大[17-18]。

本研究存在一些不足之處，例如病例數太少，未分析相關指標在ACS 治療前后的差異，未分析相關指標與ACS 預后的關系。下一步將進一步擴大樣本量，系統分析相關指標與ACS治療及預后的關系。綜上所述，本研究表明NAR 在ACS 患者及重度心衰ACS患者中明顯上調，對ACS具有較高的診斷價值，可ACS 患者的臨床治療決策提供一定的依據。本研究結果為ACS 后期相關標準制定提供了數據參考。