動(dòng)靜脈血乳酸及電解質(zhì)濃度比較分析

張素巧，孫力超，練 睿，高 文，張國(guó)強(qiáng)*

（1.中日友好醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，北京 100029 2. 中日友好醫(yī)院急診科，北京 100029）

臨床上通常會(huì)存在電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，K（鉀）、Na（鈉）、Cl（氯）在維持血液中水、滲透壓的平衡、調(diào)節(jié)體液酸堿平衡方面起到非常重要的作用；乳酸（lactate）是葡萄糖無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物，是組織灌注和氧輸送不足早期敏感的指標(biāo)，高乳酸血癥提示患者持續(xù)存在著組織灌注不足或缺氧，提示患者處于嚴(yán)重的休克狀態(tài)[1，2]。鑒于電解質(zhì)紊亂能夠在短時(shí)間內(nèi)糾正穩(wěn)定病情，乳酸的清除率與死亡率有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，所以急診室通常需要盡快獲取電解質(zhì)及乳酸結(jié)果。臨床上通常在抽取動(dòng)脈血的同時(shí)進(jìn)行靜脈血的生化分析，但是兩者都會(huì)有不確定的差異，在分析化驗(yàn)檢查結(jié)果時(shí)會(huì)比較困惑，對(duì)于靜脈乳酸是否能替代動(dòng)脈乳酸目前是有爭(zhēng)議的[3～5]。既往的研究多數(shù)是抽取動(dòng)靜脈血都應(yīng)用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析，以摒除全血與血清標(biāo)本之間的差異來(lái)評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈乳酸及電解質(zhì)的區(qū)別，然而，臨床上血?dú)夥治鰞x的推廣并不如生化分析儀檢測(cè)那樣普遍，尤其是基層醫(yī)院不具備檢測(cè)條件，且動(dòng)脈血需要盡快送檢，適合就地進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè)。為了方便臨床應(yīng)用且更好指導(dǎo)臨床，本文旨在探討同一時(shí)間點(diǎn)采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血檢測(cè)和生化分析儀進(jìn)行靜脈血檢測(cè)，兩者間乳酸及電解質(zhì)濃度之間的差異。

1 資料與方法

1.1 病例及樣本來(lái)源

選取2019年8月～2020年8月收入中日友好醫(yī)院急診室的患者500 例。男329 例、女170 例；年齡18～96 歲，平均69.06 歲。具體病種見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：在較短時(shí)間內(nèi)（≤5min）分別抽取患者的動(dòng)脈血及靜脈血，動(dòng)脈血不抗凝，靜脈血采用肝素鋰抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能在5min 內(nèi)同時(shí)抽取動(dòng)靜脈血的病例不予入組。本研究方法通過(guò)院級(jí)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)2018-49-K38），所有受試者或者代理人均已簽署知情同意書(shū)。

表1 本組患者的病種分布

1.2 儀器與試劑

本研究中動(dòng)脈血采用GEM Premier 3500 血?dú)夥治鰞x（美國(guó)）進(jìn)行乳酸檢測(cè)，靜脈血生化檢查采用貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀，室內(nèi)質(zhì)控均合格。

1.3 研究方法

1.3.1 采集血樣的方法及動(dòng)靜脈血來(lái)源分組

應(yīng)用直接用BD 動(dòng)脈血?dú)忉槪ǜ嗡劁嚌舛?0 IU/ml）采集動(dòng)脈血，標(biāo)識(shí)為動(dòng)脈血組后立即密封送檢。于患者動(dòng)脈血釆集前后5min 內(nèi)釆集患者同側(cè)肘靜脈血，并標(biāo)識(shí)為靜脈血組后立即密封送至檢驗(yàn)科。

1.3.2 入選樣本的檢測(cè)與分組

抽取的動(dòng)脈血標(biāo)本立即在血?dú)夥治鰞x上行乳酸及電解質(zhì)濃度測(cè)定；靜脈血立即送至檢驗(yàn)科進(jìn)行乳酸及電解質(zhì)濃度測(cè)定。依據(jù)動(dòng)脈血中乳酸值將其分為3 組，其中l(wèi)ac＜2.0mmol/L 為低值組，2.0～4.0mmol/L 為中值組，≥4.0mmol/L 為高值組，根據(jù)病種將膿毒癥單獨(dú)分組；根據(jù)靜脈血中的K、Na、Cl 濃度分為高、中、低3 組并進(jìn)行比較，其中K＜3.5mmol/L、Na＜135mmmol/L，Cl＜97mmmol/L 為低值組，K 3.5～5.5mmol/L、Na 135～145mmol/L，Cl 97～106mmol/L 為中值組，K＞5.5mmol/L、Na＞145mmmol/L，Cl＞106mmmol/L為高值組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)脈血和靜脈血的觀測(cè)比較，并將觀測(cè)數(shù)據(jù)按高、中、低水平再進(jìn)行分組比較，以精細(xì)分析其差異趨勢(shì)。高中低值水平因素則為獨(dú)立樣本組因素，對(duì)資料進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈組間乳酸比較分析

動(dòng)靜脈組間整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示靜脈乳酸水平高于動(dòng)脈乳酸；組間比較：低值組及中值組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），靜脈乳酸水平高于動(dòng)脈乳酸；高值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。對(duì)78 例膿毒癥患者的動(dòng)靜脈乳酸水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 動(dòng)靜脈血乳酸水平的比較

2.2 動(dòng)靜脈組間電解質(zhì)比較分析

2.2.1 血鉀

表3示，動(dòng)靜脈組間整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示靜脈血鉀高于動(dòng)脈血鉀；組間比較：低值組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；中值組和高值組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示靜脈血鉀高于動(dòng)脈血鉀水平。
2.2.2 血鈉及血氯
動(dòng)靜脈組間整體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：低值組、中值組及高值組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4、表5）。

表3 動(dòng)靜脈血K水平濃度比較

表4 動(dòng)靜脈血Na水平濃度比較

表5 動(dòng)靜脈血Cl水平濃度比較

3 討論

臨床工作中，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)有發(fā)生，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治黾办o脈血生化檢測(cè)是臨床常用的方法。動(dòng)脈血?dú)夥治龅膬?yōu)點(diǎn)在于取得血樣后2min 之后能夠拿到患者的血糖、血氧、血電解質(zhì)、乳酸等資料，深受急診搶救及重癥ICU 醫(yī)師的青睞，但動(dòng)脈血的抽取，對(duì)于肥胖及血管較細(xì)的患者難度相對(duì)較大，而且患者痛苦度高，如果一次沒(méi)有成功二次采血多數(shù)不能耐受；靜脈血抽取相對(duì)容易，疼痛程度低，立即送檢2h 內(nèi)也能取得結(jié)果。為了能夠方便臨床應(yīng)用，便于醫(yī)師評(píng)估患者病情，同時(shí)能夠增加患者的舒適度，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)比較動(dòng)靜脈血乳酸及電解質(zhì)的差異，觀察兩者是否在某些場(chǎng)合可以互相替代。

3.1 膿毒癥組及動(dòng)脈乳酸大于4mmol/L時(shí)與靜脈乳酸無(wú)差異

乳酸指標(biāo)在膿毒癥休克當(dāng)中的應(yīng)用尤其廣泛，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，既往的研究資料對(duì)于動(dòng)靜脈乳酸能否替代說(shuō)法不一。Rorbert 等人對(duì)37 例急診膿毒癥患者進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈血乳酸水平的差別只有0.18mmol/L，認(rèn)為兩者可以互相替代[3]；Younger 等報(bào)道了急診室48 例樣本提示動(dòng)靜脈血乳酸水平之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，兩者的差別只有0.18mmol/L[4]；而Gallagher 等對(duì)74 例患者樣本資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)盡管動(dòng)靜脈血乳酸水平的差別只有0.18mmol/L，但是其95%的置信區(qū)間太寬（-1.3～1.7mmol/L），所以認(rèn)為兩者的一致性較差[5]。

膿毒癥休克的定義中明確提出的條件之一是血乳酸（Lac）＞2mmol/L[6]，且動(dòng)脈乳酸＞4mmol/L 提示患者預(yù)后較差[7]。本研究選取2.0mmol/L 及4.0mmol/L 為節(jié)點(diǎn)來(lái)比較動(dòng)靜脈血乳酸的差異，發(fā)現(xiàn)盡管動(dòng)靜脈血乳酸之間整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低值組和中值組時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在高值組以及膿毒癥組兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈血乳酸明顯升高，臨床預(yù)后較差，需要引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。Theerawit等[8]對(duì)63例膿毒癥和膿毒癥休克樣本研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈乳酸和靜脈乳酸有很強(qiáng)的相關(guān)性，提出以下方程：動(dòng)脈乳酸=（0.934×靜脈乳酸）-0.236，其認(rèn)為兩者不能互相替代，但是靜脈乳酸＞4mmol/L 時(shí)可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈乳酸＞4mmol/L，其敏感性87.5%，特異性91.5%。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥組動(dòng)靜脈乳酸濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)其原因考慮靜脈乳酸代表的是局部組織灌注，動(dòng)脈乳酸代表是整體的灌注情況。在實(shí)際臨床情況中乳酸清除率無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)估，而膿毒癥休克可能導(dǎo)致不同器官血流分布不均，且微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部組織灌注明顯不足，乳酸水平明顯升高，從而可能與動(dòng)脈乳酸達(dá)到一致。故認(rèn)為臨床上可以考慮在難以獲取動(dòng)脈血的情況下應(yīng)用靜脈血指導(dǎo)臨床。另外有文獻(xiàn)指出，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非老年膿毒癥患者，如果其靜脈乳酸濃度≥2mmol/L，那么未來(lái)應(yīng)用血管活性藥物或者插管的可能性是明顯增加的[9]。

3.2 靜脈血鉀高于動(dòng)脈血

鉀、鈉、氯是機(jī)體中重要的電解質(zhì)，對(duì)于血鉀的比較，本次研究顯示靜脈血的血鉀水平明顯高于動(dòng)脈血，與既往的研究結(jié)果類(lèi)似[10，11]，原因可能有以下幾種：（1）動(dòng)脈血需采用肝素鈉作為抗凝劑，而肝素有可能與鉀結(jié)合形成肝素鉀，導(dǎo)致動(dòng)脈血鉀檢測(cè)結(jié)果降低，但是也有文獻(xiàn)提出應(yīng)用相同抗凝劑，仍可得出動(dòng)脈血鉀明顯低于靜脈血鉀的結(jié)果[12]；（2）靜脈血生化檢測(cè)需要待血液標(biāo)本完全凝固后離心得到血清，紅細(xì)胞在凝固過(guò)程中，有可能向血清析出一定量的鉀離子，離心則有可能導(dǎo)致破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入血清，出現(xiàn)靜脈血鉀高于動(dòng)脈血鉀的結(jié)果；（3）動(dòng)脈血中的pH 值、氧分壓較靜脈血中高，而二氧化碳分壓較低，當(dāng)pH 值降低時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)的鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成靜脈血中鉀離子濃度升高。本研究也將血鉀按照低、中、高分組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)低值組之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 動(dòng)靜脈血鈉及氯無(wú)差異

對(duì)于血鈉及血氯的分析，既往的研究結(jié)果提示兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10～13]，本研究得到了大致相同的結(jié)果。動(dòng)脈血需要應(yīng)用肝素鈉抗凝，與肝素鈉本身含較高鈉離子有關(guān)，導(dǎo)致鈉離子結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，血漿中纖維蛋白原較血清中高，纖維蛋白原的存在可增加氯離子的濃度，用血?dú)夥治鰞x直接電極法測(cè)定時(shí)結(jié)果就會(huì)偏高，可能正好抵消了血?dú)忉槷?dāng)中肝素鈉的稀釋作用，導(dǎo)致氯離子結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也可能是由于鈉、氯是人體內(nèi)最主要的陽(yáng)離子和陰離子，二者在外周血中的濃度較高，不同方法學(xué)檢測(cè)對(duì)二者結(jié)果的影響不大。

乳酸是標(biāo)志組織灌注和氧輸送不足的早期敏感指標(biāo)，關(guān)注乳酸水平有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)危重患者，及早干預(yù)改善預(yù)后。臨床上靜脈血清乳酸檢測(cè)較為普遍，乳酸指標(biāo)明顯升高，＞4mmol/L 提示預(yù)后較差，尤其是在膿毒癥患者中，靜脈血乳酸指標(biāo)升高也有臨床意義，考慮兩者的一致性較好，可考慮互相替代。靜脈血鉀明顯高于動(dòng)脈血鉀，兩者不能互相替代。