肩峰下撞擊綜合征發病機制、診斷及治療的研究進展

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SAIS) 是肩關節最常見的疾患，44%～65%肩痛患者由SAIS所引起

。SAIS可分為廣義和狹義，廣義上包括SAIS、喙突下撞擊綜合征和內撞擊綜合征，以SAIS最常見；狹義上特指SAIS

。目前為止提出了很多理論，包括肌腱本身的退變、血管因素、過度牽拉、肌腱內不同應力間差異和撞擊，后者一度成為肩袖損傷的代名詞，因此，肩關節前外側疼痛是許多“撞擊”患者最常見的體征。

1 命名及機制

Codman于1934年描述了肩袖的病理改變，肱骨頭與肩峰存在撞擊是引起肩袖損傷的原因；1972年，Neer

提出了撞擊綜合征一詞，隨著醫療技術的不斷進步，“撞擊”一詞顯得較為狹隘，SAIS目前包括一系列肩峰下間隙病變，如肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱病變、肩袖肌腱病變以及肩峰下滑囊炎。SAIS病因尚不清楚，很多不同的假設描述其發病機制，但是尚未找到明確的解釋。

目前相對較多認可度的兩個機制：外源性和內源性機制。內源性機制認為肩袖肌腱的損傷會導致撞擊，而外源性機制認為撞擊是造成肌腱損傷的原因

。內源性機制理論是目前較為公認的

。岡上肌肌腱在肱骨大結節附著處的血供很差，有一處無血管區稱為臨界區，是岡上肌肌腱退變損傷的首先受累區，隨著年齡的增長，肌腱纖維的損傷也會增加

。外源性機制試圖將肩痛與肩關節撞擊相關聯，認為鉤狀肩峰(Ⅲ型)致肩峰下間隙減小是撞擊的病因，迄今為止，對于肩峰形態與年齡或先天性因素是否有關尚有爭議

。

2 SAIS 的臨床診斷

SAIS患者的癥狀及病史大致相同，主訴均是數周到數月內隱匿性出現肩關節疼痛，疼痛常位于肩峰的前部和外側，并常放射到上臂中部外側，夜間更甚，患側側躺以及上舉過頭疼痛加劇

。診斷SAIS 的幾個常用臨床測試，如Neer 試驗、Hawkins-Kennedy試驗、撞擊測試、垂臂試驗以及Job試驗。這些測試特異性都較差，Neer測試特異性的平均值是(36±22)%，Hawkins征特異性(41±19)%

。Hegedus 等 人

Meta 分 析 得 出 結 論，Neer 試 驗 和Hawkins征對診斷SAIS都無效。

影像學檢查對發現SAIS可能的病因幫助很大，并可對撞擊造成的損傷情況進行評估，功能位MRI可能更有助于發現SAIS的病因

。MRI對SAIS可以準確檢出患者的疾病類型，為臨床診治提供可靠依據

。張麗華等

得出結論，MRI評分與治療前后肩痛與功能障礙指數(SPADI)評分的變化呈負相關，目前關于肩部MRI表現與臨床相關性的結論尚無定論。

3 SAIS 的治療

研究組患者在治療后食物嵌塞2例（4.4%），無咬合性接觸1例（2.2%），其他2例（4.4%），并發癥的總體發生率為11.1%，對照組患者在治療后食物嵌塞5例（11.1%），無咬合性接觸4例（8.9%），其他6例（13.3%），并發癥的總體發生率為33.3%，兩組患者的并發癥發生率比較，研究組患者的并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=5.598，P=0.017）。

盡管針對SAIS的運動訓練治療的研究很多，但是仍缺乏足夠的證據。非甾體抗炎藥和肩峰下間隙注射治療是保守治療3～6個月的首選治療方法，手術干預與物理治療比較，3個月、6個月、5年及10年隨訪，兩組患者在疼痛方面無顯著差異

。60%的患者經物理治療、非甾體抗炎藥劑類固醇注射等治療，兩年內均取得了滿意的結果

。SAIS患者肩峰下注射非甾體抗炎藥與類固醇在12周的隨訪中效果相同

。最近幾年，提出了多個新形式的保守治療，如肩部調衡法

、發散式體外沖擊波治療

、高能量激光療法(HILT)、關節腔內注射富血小板血漿(PRP)以及電容性和電阻性電轉移療法(Cret)

、肩周肌群訓練聯合發散式沖擊波治療

等，仍需要大量數據以便證明其有效性。

3.2 手術治療 當保守治療無法緩解疼痛時，會建議手術治療，如前路肩峰成形術切除喙肩韌帶及開放式或關節鏡肩峰下減壓術，通過去除骨贅和軟組織來對肩峰下空間進行減壓。對于肩部撞擊綜合征患者，關節鏡下肩峰下減壓術在5年內沒有比診斷性關節鏡檢查(或運動療法)受益

。

隨著隧道的掘進，0#和1#承臺Y向位移先增加后減小。0#承臺4個角點Y向位移最大約為0.17 mm。1#承臺的4個角點Y向位移最大約為0.15 mm。

（1）實現企業財務管理協同。產融結合可以有效減少企業交易費用，為企業提供穩定的資金支持，以確保企業主營業務得到長足發展。

與安慰劑手術或運動療法相比，肩峰減壓術沒有提供任何重要的益處，并且可能帶來一些嚴重的風險和并發癥。關節鏡肩峰下成形術的并發癥發病率較低，最常見的并發癥是切除骨組織不足，進而需要再次手術，肩峰骨折、感染、肌皮神經、正中神經、尺、橈神經損傷也可能發生，肩部僵硬、運動功能障礙可能是肩部手術后最常見的并發癥，肩關節鏡手術致軟骨溶解非常罕見，但是最嚴重的并發癥；使用布比卡因的關節內止痛泵與軟骨溶解的原因有關，其他肩關節鏡手術嚴重并發癥是肱骨頭缺血性壞死

。有學者提出，尚無充分證據表明常規行肩峰成形術能有效減少肩袖再損傷發生率及提高肩關節功能

。

3.1 保守治療 最常見的保守治療方式包括：運動療法、非甾體抗炎藥、肩峰下類固醇注射和理療。Hanratty等

進行了一項系統性綜述和Meta分析，評估運動對SAIS治療的有效性，充分的證據表明，運動可以減輕疼痛并改善功能。對肩胛骨進行運動干預，可以改善患者肩部的疼痛和功能

。SAIS的患者中，物理治療主導的運動比單一運動更能改善疼痛和功能恢復

。

SAIS患者與無肩痛者在肩外展0°、45°及60°中測量的肩峰下間隙沒有差異，這表明外在機制對SAIS的可能性降低，即由于肩峰下間隙減小而導致撞擊引起的疼痛。與安慰劑手術和運動療法相比，增加肩峰下間隙的手術干預不會帶來額外的好處，目前數據分析未發現有關肩峰下間隙降低與疼痛或功能改善之間線性相關的一致數據，Meta分析顯示肌腱功能障礙、肌腱病變與SAIS相關性方面，值得進一步研究和關注

。與無癥狀肩關節相比，有癥狀的運動員肩峰下間隙沒有明顯狹窄，有癥狀的肩部肩峰下間隙狹窄與肩袖損傷相關肩關節疼痛患者疼痛增加或功能受限無關

。

村鎮銀行的預期收益除了受到預期收益率的影響外，還要受到自身貸款規模的約束，村鎮銀行整體的預期收益為:=Yi

4 對“撞擊”理論的新定義

Neer提出的“撞擊”概念已被認為是肩袖疾病的病因，并且為臨床檢查、放射學成像和MRI的影像描述奠定了基礎。近些年，撞擊作為肩袖損傷的病因出現了爭議。肩袖損傷疾病中的一部分是由于年齡老化而變化的特征性改變，如體力勞動、感染、吸煙、外傷、遺傳因子以及氟喹諾酮類抗生素的使用均是造成上述組織學改變的病因

。肩關節滑囊和肩峰下肌腱中促炎性細胞因子水平升高，意味著疼痛的根源可能是擴散性炎癥過程，延伸至肩峰下滑囊之外，SAIS患者不僅在肩峰下滑囊中，而且在肱盂關節中都存在擴展的炎癥過程，治療方面應針對關節內炎性細胞因子作用

。

肩袖損傷程度和疼痛之間沒有直接的關系，存在很嚴重肩袖損傷的患者可能沒有疼痛，而一些肩袖損傷程度較小的患者存在很嚴重的疼痛，研究顯示肩袖修復失敗的患者，通過手術后疼痛緩解，這意味著不需要肩袖肌腱愈合就可以達到良好的手術效果，也意味著撞擊不是疼痛的原因，一些其他機制在引起疼痛中起著重要的作用

。這一爭議撞擊存在的新概念被很多隨機對照試驗所支持，這類研究顯示手術相較于保守治療沒有明顯優勢

。Beard等

進行的在UK的32所醫院進行了一個多中心試驗，平均牛津肩關節評分在減壓組和關節鏡組患者中無差異，手術組比無治療組顯示很小的優勢，但并無實際臨床意義，手術減壓組相較于關節鏡組無明顯優勢。

Karjalainen等

對既往文獻進行了系統綜述，將SAIS和肩袖損傷患者的治療手段，如安慰劑、無干預或非手術干預進行比較，進而評估肩峰下減壓術的利弊，作者結論是現有的證據不支持在治療肩撞疼痛的肩袖疾病患者中使用肩峰下減壓術。保守和手術治療SAIS在干預3、6、12個月后，肩部疼痛和功能恢復結果相似，而且接受保守治療的患者比接受手術的患者較早恢復功能

。

5 結論

SAIS是肩關節最常見疾病，描述SAIS的發病機制有很多假設，但是尚無一個清晰完善的解釋。描述SAIS的兩大機制：外源性和內源性機制。內源性機制理論最近幾年越來越得到認可，多個隨機對照試驗顯示SAIS手術治療預后，相較于保守治療并無優勢。保守治療可提供更好的預后，這與手術治療所獲得結果相當，而沒有手術治療相關的費用和并發癥。由于撞擊理論逐漸過時，手術治療不再是此類患者治療的首選。

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