加速康復外科理念在脊柱手術圍手術期應用進展

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是一種通過多學科協作，共同優化圍手術期管理措施，加快患者康復的理念，發展至今，ERAS理念已在泌尿外科、普通外科、婦產科、心胸外科等科室得到了廣泛應用。在骨科領域，ERAS率先被應用于關節置換手術中，并取得了良好的效果。脊柱外科手術相較其他外科手術種類與方式更多，且手術創傷較大，患者術后并發癥及恢復時間較長，因此更需要一種新的管理模式來提高患者醫療質量。ERAS理念在脊柱外科研究及應用尚處于萌芽階段，如何將ERAS理念更好地應用于脊柱手術是目前面臨的一大機遇與挑戰，因此本文結合目前國內外研究現狀，對ERAS目前在脊柱外科圍手術期應用進展進行歸納總結，并對其發展趨勢予以展望。

1 ERAS 理念概述

ERAS是圍繞圍手術期患者管理的多模式策略，最早由丹麥學者Kehlet于1997年提出，該理念最初的想法是基于循證醫學證據對圍手術期患者管理策略進行改良，旨在為手術做好準備并降低手術對患者的影響，ERAS理念盡管旨在加快患者恢復，但更為強調的是質量，而不僅僅是速度。ERAS由以患者為中心的多學科團隊實施，需要手術醫師、護士、麻醉醫生、營養師、內科醫師等多部門協作，每一名參與者都會影響到患者治療的結果

。ERAS始于胃腸外科，在過去的幾十年中，逐漸在其他多個外科學科中實施，在加快患者術后恢復、縮短住院時間、降低并發癥發生率、節省病人花費等方面效果顯著。

依據篇章格律理論，語篇的題目通常是語篇的宏觀主位，段落的主題句是超主位、信息的出發點，分別預測語篇、段落的內容。胡壯麟（1994，2018）論述了主題句與主位銜接的關系，指出段落主位對段落內各句主位起著提綱挈領的作用。Thompson&Zhou（2000）提出的“評價連貫”（evaluative coherence）概念指出“作者試圖對其談論的話題發表評價，評價的基調是保持不變的”（張大群2010b：2）。結合篇章格律可以理解為：宏觀主位、超主位在預測信息內容的同時，也蘊含著作者對所述話題的態度——或褒獎、或貶斥，其評價會輻射整個語篇,像韻律一樣連續不斷地貫穿在語篇的發展過程中。

2 ERAS 理念在脊柱外科的應用

脊柱外科常見疾病主要有創傷、腫瘤、退變性疾病、感染、畸形等，手術是治療的重要手段，但脊柱手術通常較為復雜，手術時間較長、創傷較大，且術后并發癥較多，住院時間較長。ERAS理念的應用能夠充分利用醫療資源，提高患者療效及滿意度，目前越來越多的臨床研究展現出其良好的效果。王潤生等

將80例60歲以上脊柱退變性疾病患者分為兩組，ERAS組患者術前2 h予以帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮痛，術后6 h允許患者進食，24 h內拔除引流管后佩戴護腰下床活動，結果顯示ERAS組術后疼痛評分、住院時間、住院費用等較對照組有顯著優勢。蔡思逸等

在青少年特發性脊柱側凸患者圍手術期應用ERAS理念，在不增加并發癥和再手術發生率的情況下，顯著減少住院時間及輸血量。鄧麗等

在胸腰椎骨折伴神經損傷患者護理中應用ERAS理念，與常規護理組相比，ERAS康復護理有利于減少患者圍術期并發癥、縮短住院時間、降低治療費用，此外能夠促進功能恢復并提高神經功能恢復率，其他類似研究也都證實了ERAS臨床應用的良好效果。基于我國脊柱外科ERAS的發展現狀及專家共識，筆者將現階段脊柱外科ERAS管理措施的主要內容及應當重視的問題闡述如下。

老年慢性阻塞性肺疾病的患者由于受疾病的影響，更需要得到旁人的理解、照顧、關愛、幫助和肯定等，本研究顯示經過對患者的心理護理干預可以幫助患者消除抑郁焦慮等的負面情緒，提高生活質量并且能夠提高患者的滿意度。

2.1 術前宣教 長期以來，與患者的良好溝通都被認為是ERAS的關鍵一步

，大多數患者術前均會存在不同程度的緊張與焦慮，個別嚴重者甚至會出現恐懼、悲觀等情緒，這對手術的進行及術后的康復都會造成阻礙。ERAS理念認為，術前的心理指導及宣教能夠減少患者恐懼、焦慮心理，提高患者依從性，進而輔助和促進患者治療。因此，術前醫護人員應對患者進行個體化宣教，告知其手術方法及過程，提升患者及家屬對疾病治療及預后的認知。此外，應當加強健康教育，告知患者吸煙、飲酒可能會增加術后感染、傷口不愈合等并發癥的概率

，勸導患者戒煙戒酒。

2.3 超前鎮痛和多模式鎮痛 疼痛管理是ERAS理念的核心內容之一，脊柱術后的疼痛是不同疼痛機制激活的結果，主要包括創傷性、神經源性和炎性機制，術后急性疼痛處理不當會導致更高的并發癥發生概率

，目前研究認為超前鎮痛與多模式鎮痛是促進脊柱術后患者恢復的重要因素

。ZHANG等

的薈萃分析顯示，術前進行超前鎮痛的脊柱手術患者，術后VAS評分、嗎啡類藥物使用量及住院時間較常規治療患者都顯著降低。術前的鎮痛方法主要為應用不影響血小板功能的藥物，如對乙酰氨基酚、塞來昔布、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或普瑞巴林，以及鎮靜或抗焦慮藥物。多模式鎮痛是指聯合應用多種不同類型藥物，依據不同機制共同阻斷疼痛，進而達到更好發揮效果的同時減少藥物不良反應，目前術中常應用局部麻醉浸潤聯合靜脈滴注鎮痛藥物，能夠獲得良好的鎮靜、鎮痛效果，降低術中炎性因子水平及不良反應發生率

。

目前研究認為，術前長時間的禁飲食會導致患者處于代謝應激狀態，不利于降低術后并發癥，因此術前禁食水時間應當盡量縮短。此外脊柱手術因為不涉及胃腸道，因此通常無需特殊的胃腸準備。目前的研究建議術前6 h禁食，術前2 h推薦服用清飲料

。術后盡快恢復胃腸道功能對于患者康復過程也同樣重要，早期研究認為術后胃腸道功能受麻醉影響，過早進食，易造成惡心嘔吐，加之患者神志尚不清楚，也容易造成誤吸風險。但隨著ERAS理念的推廣，術后早期進食這一理念逐漸被廣大專家接受。研究發現

，脊柱術后早期動員與飲食相結合，能夠顯著減少住院時間及費用。鼓勵患者早期恢復口服進食，術后2～4 h無惡心嘔吐，可鼓勵患者口服常溫流質食物，進食量不超過200 mL，初次進食3、4 h后可根據胃腸耐受量增加進食次數和進食量。

2.2 圍手術期禁食水 術前禁食這一要求在醫學史上經歷了數次變革，從最初的不禁飲禁食到術前一晚禁食水，再到現在的最新管理方法，隨著研究的不斷深入，更加合理的禁食禁飲標準逐漸形成

。

2.4 術后管理 術后管理對于患者的康復至關重要，重點主要包括術后血栓預防、術后導尿管護理、術后臥床時間等方面。目前研究認為接受脊柱手術的患者應通過合身的壓力襪和(或)間歇性充氣加壓進行機械血栓預防

。關于導尿管的護理，現有研究提倡在安全的前提下盡早拔除導尿管，但對于高齡、手術持續時間較長以及術后疼痛評分較高患者應當注意尿潴留風險

。早期動員是ERAS的關鍵組成部分，動員主要包括簡單的床上運動、下床活動等。早期的康復鍛煉有助于減輕患者術后疼痛，諸多研究顯示早期動員能夠顯著縮短住院時間

，但鍛煉應當注意采取正確的動作與方法，下床活動需佩戴腰圍，避免彎腰，扭腰等腰部的大范圍活動

。

對比分析了現存的幾類大型變壓器運輸監測方案，結合本項目的具體情況，確定了以下方案：本系統主要由控制臺、通訊服務器、手機服務器、本地操作工具四部分構成，系統整體結構如圖1。系統的前臺包括顯示界面和手機終端上的實時數據顯示、歷史數據查詢和報警信息顯示以及設置報警閾值，后臺包括各部分連接和監權、數據采集解析、實時報警和數據庫存儲等。

3 小結

ERAS是一種安全有效圍手術期管理方法，它在充分體現對患者人文關懷的同時，能夠減少脊柱手術對患者的整體侵犯，對減少患術后并發癥、縮短住院時間及費用，提高患者恢復速度具有良好效果。但目前臨床仍存在著ERAS方案必需依據不同患者進行“多樣化與個體化”定制、實際應用流程過于繁鎖、應用時間尚短等問題，此外大型的隨機對照研究也較少，因此尚需大量工作開展，但總而言之，隨著醫療理念的不斷提高、醫院管理水平的不斷進步，ERAS未來必將在臨床擁有更廣泛的應用空間。

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