胸椎旁阻滯對乳腺癌術后慢性疼痛的影響

張艷峰，張 琳，李 敏，陳雪梅

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

乳腺癌是發病率最高的惡性腫瘤。在日趨精準醫療水平的治療下，乳腺癌患者在經受乳腺切除、淋巴清掃、放化療、內分泌治療等系列措施后可獲得較長的生存期，成為乳腺癌康復期患者。對于大部分女性乳腺癌生存者而言，延長生存期不再是唯一的需求，改善術后生存質量已經成為研究的重點和熱點[1]。術后慢性疼痛是影響乳腺癌患者術后生活質量的一個重要因素，術后慢性疼痛的發生率可高達50%以上[2,3]。因此降低乳腺癌患者術后慢性疼痛的發生率和疼痛程度具有非常重要的意義。目前研究已經證實超聲引導下胸椎旁阻滯可以有效減少乳腺癌患者術后疼痛，但相關研究多停留在術后急性疼痛上，而對于術后慢性疼痛的關注較少。Karmakar等2014年的一項研究顯示胸椎旁阻滯可以有效減少乳腺癌患者術后慢性疼痛的發生率，但在我國尚無相關研究[4]。本研究旨在探討胸椎旁阻滯對乳腺癌患者術后慢性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2021年4月至2022年8月，前瞻性收集我院收治的乳腺癌患者40例。按照患者就診的順序，對40例患者進行編碼1-40，利用SPSS26.0生成隨機數字，從隨機數字表中任意一個數開始，沿同一方向順序為每個研究對象取一個隨機數字，隨機數字小的前20名作為觀察組，隨機數字大的前20名作為對照組。納入標準：⑴單側乳腺癌，擬行乳腺癌改良根治術(確診依據為病理診斷)；⑵年齡18-65歲；⑶同意參與本研究，已經簽署知情同意書；⑷擬在我院行乳腺癌改良根治術。排除標準：⑴肝腎功能不全；⑵心腦肺等重要臟器功能障礙；⑶凝血功能障礙；⑷術前已接受放化療、分子生物治療等特殊治療；⑸乳腺轉移癌；⑹乳腺癌術后復發；⑺其他重大疾病，不能耐受手術；⑻感染。本研究征得所有參與患者的知情同意，同時通過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組患者均給予：術前60min建立靜脈通道，進入手術室，心電監護，給予丙泊酚2mgkg、舒芬太尼0.3μgkg、羅庫溴銨1mgkg進行麻醉誘導，氣管插管，丙泊酚3μgkgmin和瑞芬太尼0.4μgkgmin維持麻醉。觀察組在此基礎上：麻醉誘導后擺側臥位，取手術側肋間均脊柱中線約4cm處為穿刺點，常規消毒鋪巾后，在超聲機引導下使用硬膜外穿刺針穿刺至椎旁間隙，回抽無血無氣后注射0.5%羅哌卡因5mL，在2-5胸椎盤分別注射0.5%羅哌卡因5mL，總劑量為20mL。隨后以Starling技術置入硬膜外導管并固定后恢復平臥位。兩組患者均行乳腺癌改良根治術，術后給與鎮痛、補液換藥等對癥支持治療。

1.3 觀察指標

1.手術情況：手術時間、淋巴結清掃數目、出血量。2.術中生命體征，包括呼吸、脈搏、脈氧、血壓等。3.麻醉藥物使用量，包括羅哌卡因、丙泊酚、瑞芬太尼等。4.術后康復情況：肛門排氣時間、引流時間、出院時間、術后引流量等。5.C反應蛋白、促腎上腺皮質激素、IL-6和IL-10。6.術前、術后1d、術后2d、術后3d、術后7d、術后14d、術后28d、術后3月的NRS疼痛評分。7.術后7d行頭顱MRI檢查，通過MATLAB平臺對MRI圖像進行處理：原始圖像空間標準化至蒙特利爾空間，重采樣為1.0mm x 1.0mm x 1.5mm各向同性的體素；采用非線性變換對患者灰質體積進行調整，將體素值調整為個體腦大小校正后的局部組織相對體積；對校正后的圖像進行高斯平滑，標準為8mm半峰全寬。處理后的圖像被分為灰質、白質和腦脊液，其中灰質圖像用于體素水平的分析，計算大腦不同區域灰質體積。9.焦慮自我評分和抑郁自我評分，分別采用焦慮自我評分量表和抑郁自我評分量表對患者術前、術后的焦慮、抑郁嚴重程度進行評估，最高得分為100分，得分越高，表明癥狀越嚴重。10.術后慢性疼痛：疼痛時間超過乳腺手術后正常組織愈合時間(3個月);疼痛部位位于手術同側的腋窩，手臂，肩部或胸壁，NRS評分≥1分判定為出現術后慢性疼痛。11.胸椎旁神經阻滯并發癥：局麻藥中毒、刺破胸膜或肺臟、神經根損傷、高平面阻滯、誤入血管、低血壓、血腫等。

1.4 統計分析

采用SPSS26.0完成本研究的數據分析，當P＜0.05時認為差異存在統計學意義。所有計量資料進行正態分布檢驗，計量資料均符合正態分布，使用均值±標準差表示，t檢驗分析兩組之間計量資料差異。對于計數資料或等級資料采用n(%)表示，卡方檢驗分析兩組計數資料之間差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況和手術情況比較

兩組患者年齡、手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后引流時間、術后總引流量、術后3d時C反應蛋白等水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術情況比較

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

兩組患者術前NRS≥1分、術后1d NRS≥1分、術后2d NRS≥1分、術后3d NRS≥1分的患者比例無統計學差異(P＞0.05)。與對照組比較，觀察組患者術后7d NRS≥1分、術后14d NRS≥1分、術后28d NRS≥1分的患者比例顯著降低(P＜0.05)。術后3各月時，觀察組患者慢性疼痛發生率顯著低于對照組(10.00% vs.50.00%,P=0.016)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛情況比較

2.3 兩組患者術后7d時不同區域腦灰質體積比較

與對照組比較，觀察組患者右側中央后回灰質體積顯著降低(16.47±1.22 vs.18.74±1.52 mm3,P=0.000)；右側額上回灰質顯著降低(226.49±11.49 vs.244.39±12.63 mm3,P=0.000)。見表3。

表3 兩組患者術后7d時不同區域腦灰質體積比較

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者均無局麻藥中毒、刺破胸膜或肺臟、神經根損傷、高平面阻滯、誤入血管、低血壓、血腫等不良反應。

3 討論

本研究探討了胸椎旁神經阻滯對乳腺癌患者術后慢性疼痛和不同腦區域灰質體積的影響，結果發現胸椎旁神經阻滯可以顯著降低乳腺癌患者術后慢性疼痛發生率，減少不同腦區域灰質體積。

胸椎旁神經阻滯是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙內，以達到對同側軀體和交感神經阻滯的目的。借助于超聲技術引導進行胸椎旁神經阻滯可清晰顯示椎旁間隙周圍組織結構，可提高成功率，降低相關并發癥[5]。胸椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，為一楔形間隙。每個胸椎旁間隙包含有肋間神經、肋間神經的背支、肋間神經的腹支、交通支和交感干。胸椎旁間隙的后側解剖包括橫突、肋橫突上韌帶、肋骨，超聲圖像容易辨別胸椎旁間隙。目前研究已經證實胸椎旁阻滯可以顯著改善乳腺癌患者術后急性疼痛、炎癥因子水平[6,7]。對于乳腺癌患者術后急性疼痛，可以采用口服鎮痛藥物、靜脈輸注鎮痛藥物、多模式鎮痛等方法進行處理。本研究顯示胸椎旁阻滯可以顯著降低乳腺癌患者術后7、14、28d時疼痛發生率，也說明了胸椎旁阻滯可以顯著減少術后炎癥、術后急性疼痛。胸椎旁阻滯通過減輕患者術后急性疼痛，可以促進患者早期積極進行功能鍛煉，減少術后炎癥粘連，促進快速康復，最終減少患者慢性疼痛的發生率。Karmakar等2014年的一項研究也證實了胸椎旁阻滯可以有效減少乳腺癌患者術后慢性疼痛的發生率，結論支持本研究。另外，基于MRI的腦功能、腦結構甚至腦神經遞質的多層次腦成像對評價疼痛程度及判斷疼痛病理發展進程具有重要意義，慢性疼痛患者可伴隨著患者大腦灰質體積的增大[8]。本研究顯示胸椎旁阻滯后不同腦區域灰質體積縮小，也說明了胸椎旁阻滯可以降低乳腺癌患者術后慢性疼痛發生率。

綜上所述，胸椎旁阻滯可以顯著改善乳腺癌患者術后慢性疼痛發生率，值得進一步推廣。