徐氏安胎飲聯合依諾肝素治療子宮動脈血管阻力增高導致復發性流產的臨床療效觀察*

黃菊，徐云霞

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

復發性流產（RSA）是妊娠常見的并發癥，當連續發生2次及以上流產時，可考慮診斷[1]。臨床上RSA的發病率約為5%，若干預不佳，反復自然流產≥3次的婦女的將有70%～80%可能再發流產風險[2]。徐氏安胎飲為中醫婦科世家徐志華教授所創立的方劑，其為不少習慣性流產的患者帶來了福音。導師徐云霞在傳承其祖父徐志華教授衣缽的同時，更注重中西醫結合，常用依諾肝素聯合廬江徐氏安胎飲治療RSA患者，并取得良好的治療效果。本研究旨在觀察2組患者子宮動脈血管阻力變化情況及中醫癥狀積分改變，對比評價徐氏安胎飲聯合依諾肝素與單獨使用依諾肝素對子宮動脈血管阻力增高導致RSA發生的療效。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 參考2020年《自然流產診治中國專家共識》[3]及國家衛健委“十三五”教材第9版《婦產科學》的相關內容擬定。

1.2 中醫診斷標準 參考國家衛健委“十三五”規劃教材新世紀第3版《中西醫結合婦產科學》[4]。將RSA辨為“滑胎”，主癥：墮胎及小產連續發生≥2次，證屬腎虛血瘀證，次癥：①陰道出血；②小腹墜脹或刺痛；③腰膝酸軟或疼痛；④夜尿頻多；⑤頭暈耳鳴；⑥面色晦暗。舌脈：舌質紫暗或有瘀點，脈滑細澀。辨證：符合上述主證，次癥①②符合至少1項，③-⑥符合至少1項，中醫舌脈診斷為腎虛血瘀型。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①滿足RSA診斷患者，且中醫證型為腎虛血瘀證；②子宮動脈阻力指數增高；③夫妻雙方染色體及男方精液檢查正常，無家族遺傳疾病；④年齡為20～40歲；⑤B超提示宮內早孕者；⑥無其他內分泌疾病、無傳染性疾病、經彩超檢查提示子宮結構無畸形、自身免疫等檢查無異常者；⑦孕前檢查無PCOS、EMT、子宮黏膜下肌瘤經評估后達到影響妊娠標準等婦科疾病；⑧孕前STD檢查結果陰性；⑨實驗期間未服用其他藥物者[5]。

2.2 排除標準 ①不符合納入標準者；②有酗酒史、吸煙史等不良嗜好者；③有血液系統疾病；④接觸過化學物質、輻射者；⑤存在全身性疾病；⑥肝、腎功能異常者；⑦有食物藥物過敏史；⑧患者存在過度緊張、焦慮、抑郁甚至精神障礙或溝通障礙[6]。

2.3 脫落與剔除標準 ①相關病例資料不全患者；②依從性差的患者；③正在服用其他藥物的患者；④因其他原因需要終止妊娠者。

3 一般資料

回顧性分析2021年9月-2022年2月入住于安徽省中醫院婦產科有RSA史伴子宮動脈血流高阻的41組病例資料，隨機分為對照組和實驗組。對照組21例，年齡22～39歲，平均年齡（29±3.07）歲；懷孕天數45～77d，平均天數（62.67±2.67）d；流產次數為2～4次，平均流產次數（2.48±0.60）次。實驗組20例，年齡22～39歲，平均年齡（29.8±4.65）歲；懷孕天數44～76d，平均天數（62.95±9.58）d；流產次數2～4次，平均流產次數（2.65±0.67）次。經SPSS檢驗后，2組一般臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。

4 治療方法

在治療前所有患者均接受雙側子宮動脈血流動力學參數檢查，包括PI、RI、S/D并記錄原始數據。2組患者均于陰道彩超檢查結果顯示宮內早孕（妊娠＞5周）后接受藥物治療，如以往胚停早于5周，并且此次5周內出現陰道不規則出血或腹痛者可立即接受保胎治療。

4.1 對照組 保胎常規治療方案，地屈孕酮片（Abbott Healthcare products B. V.生產，批號：注冊證號H20170221，規格：10mg /片）10mg/bid口服；依諾肝素鈉注射液（深圳市天道醫藥有限公司生產，批號：國藥準字：H20 056846；藥品規格：0.2mL：20mg）4000IU/qd皮下注射。

4.2 實驗組 在對照組治療基礎上加用徐氏安胎飲，由以下中藥等組成：續斷片、當歸、炒白芍、黃芩片、黃芪、地榆炭各10g，桑寄生15g，炙甘草5g。顆粒劑（安徽省亞泰藥業有限公司生產）開水沖服，早晚分服。以上所有藥品均由安徽省中醫院藥房提供，2組治療均持續3周。

5 觀察指標

5.1 2組患者子宮動脈阻力指標比較 經陰道超聲檢查，采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀（儀器由安徽省中醫院提供）測量子宮動脈血流參數：調整好儀器參數，盡量選擇背探頭行走且血流豐富的分支血管，取樣線需與血流方向一致，與血流夾角必須＜30°。一般取3～6個連續穩定的心動周期頻譜，測量并分別記錄皇冊S/D、RI、PI值并納入數據庫。觀察并比較2組患者治療前后RI、S/D、PI變化[7]。

5.2 2組患者中醫證候指標積分比較 中醫證候積分按癥狀積分比較。觀察2組患者治療前、完成治療后腎虛血瘀證中的陰道出血量、出血時間、出血色質、腰膝酸軟、腹痛墜脹、頭暈耳鳴、夜尿頻多、面色晦暗、脈細澀滑的變化，按照無、輕度、中度、重度癥狀分別計為0分、1分、2分、3分比較2組積分的變化。

5.3 2組患者安全性監測 定期監測血常規、肝腎功能等，同觀時察患者治療過程中是否出現胃腸道反應、牙齦出血、皮疹等臨床不良反應。

6 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析，對于符合正態分布的數據使用t檢驗，以（±s）表示，對于不符合正態分布的資料，采用非參數檢驗，用中位數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 子宮動脈阻力指標

2組患者治療前子宮動脈阻力差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，2組PI、RI、S/D平均值較治療前均顯著下降（P＜0.05），且實驗組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 左側子宮阻力指標比較

表2 右側子宮阻力指數指標比較

2 中醫證候指標

治療前2組患者中醫癥候積分差異無統計學意義（P＞0.05），2組治療后均較治療前積分顯著降低（P＜0.01），且實驗組患者治療后較對照組顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者中醫癥候積分比較

3 不良反應發生率

2組患者在不良反應發生率方面差異不大，這可能與個體差異相關，具體差異還需要進一步深入研究。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較

討 論

PI、RI、S/D通常反映供血、供氧等情況，當PI、RI、S/D增高，供血、供養減少，胎兒容易發生窒息。反之，當PI、RI、S/D減小，血流更通暢，更有利于供給胚胎營養物質及氧氣[8-10]。很多RSA患者的子宮動脈PI、RI以及S/D值較正常妊娠女性要高，且流產次數越多數值越高[11]。從妊娠8周開始，RI每增加0.1，流產的風險將增加18.7%[12]。同時，子宮動脈阻力會隨著妊娠進展而逐步下降[13]。RSA患者子宮動脈阻力指標則表現為異常升高。子宮動脈血流阻力增高的機制可能是孕婦凝血系統功能紊亂，血液黏度升高，致使胎盤微血栓的形成，血液流速減慢，致使供應胎兒發育所需的營養物質受阻，甚至胚停[14]。傳統觀點認為主要致病機制是胎盤內血栓的形成，其機制可能是早期滋養細胞損傷而導致浸潤異常，抑制絨毛膜促性腺激素分泌，造成子宮動脈異常高阻[15]。

依諾肝素不僅可以抗凝抗血栓，還助于調節免疫、增強子宮內膜蛻膜化、抑制滋養細胞凋亡并促進其侵襲及分化和促進胎盤形成等作用，在RSA患者治療中的應用越來越廣泛[16]。74%的患者通過積極治療后可恢復正常，胚胎丟失率可降至16.00%[17]。

中醫多將RSA其歸為“滑胎”。《諸病源候論》明確提出“數墮胎”這一概念。《女科百問》指出數墮胎通常發生于孕早期，且墮胎時間常固定于同個時期。《葉氏女科證治·安胎》首提“滑胎”之名，且揭露屢孕屢墮的特點[18]。“腎為先天之本，主生殖”，故滑胎多與腎虛關系緊密。常見證型有腎虛血瘀證、腎虛血熱證等[19]。需以補腎健脾，益氣養血，固沖安胎為治療總則，在此基礎上根據兼證，酌情使用化瘀或涼血止血藥物。

徐志華老教授為廬江徐氏婦科第3代傳人，其創立的徐氏安胎飲方中續斷片補肝腎、安胎止漏，通血脈，活血化瘀，桑寄生補肝腎養血、固沖安胎，當歸活血補血，炒白芍養血柔肝，黃芩片止血安胎，黃芪補氣生津養血、升舉陽氣、行滯通痹，地榆炭涼血止血，炙甘草調和諸藥。全方共奏補腎養血、化瘀止血之效，對腎虛血瘀型滑胎患者具有出色的療效。藥理研究表明，活血化瘀類中藥有很多與肝素相似的功效，顯著增加血管內血流量，阻止血小板聚積，預防形成血栓，增強子宮與胎盤血液循環，保障胚胎生長發育[20]，活血藥還可促進吞噬細胞吞噬壞死組織，從而幫助絨毛膜下血腫自然吸收[21]。活血補腎中藥的相加，對降低動脈阻力發揮著相得益彰的作用，能夠改善腎虛血瘀諸癥，達到卓越的治療效果[22]。

綜上所述，針對子宮動脈阻力增高的RSA患者在采用徐氏安胎飲及低分子肝素鈉注射效果顯著，可有效降低患者子宮動脈阻力，改善胎盤血供，增強機體免疫功能，改善臨床癥狀，增強保胎機會，且產生的不良反應微小，具有臨床應用推廣及進一步研究價值。