“治未病”理論指導下的中醫慢病管理在腹膜透析患者中的應用*

王姣丹，郭玲

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

慢性腎臟病是由于各種原因導致的腎臟損傷或腎功能下降的代謝紊亂綜合征，以腎單位進行性減少、腎功能進行性下降為主要表現。據流行病學調查統計[1]，中國成年人中慢性腎臟病的發病率為10.8%，且逐年攀升。腹膜透析是腎臟的替代方法之一，其通過將透析液輸入患者腹腔中，持續緩慢清除患者體內毒素和水分，以達到保護殘余腎功能的目的。其憑借操作時間靈活、治療費用低等優勢獲得了醫患的一致認可[2]。盡管腹膜透析技術越來越成熟，但仍有患者飽受營養不良、胃腸功能紊亂、皮膚瘙癢等并發癥的困擾，不同程度影響了生活質量，甚至造成患者退出治療[3]。因此，對腹膜透析患者進行慢病管理對于提高治療效果十分關鍵。在國內腎臟病的治療當中，慢病管理與“治未病”理論融合，表明我們應把中醫飲食調理、運動療法以及情志調節等方法結合起來，構建起具有中醫特色的慢病管理模式[4]。然而目前國內對于腹透患者慢病管理的研究尚少，因此本研究旨在探討基于“治未病”理論指導下的中醫慢病管理在腹膜透析患者中的應用效果，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫診斷標準 根據美國國家腎臟基金會制定的K/DOQI指南[5]，將CKD定義為：各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月或不明原因的腎小球率過濾（GFR）下降（＜60 mL/min）超過3個月。

1.2 中醫診斷標準 《中藥新藥臨床指導原則》[6]。

1.3 納入標準 ①2組患者均符合病情穩定，行規律性腹膜透析時間超過3個月者；②具有一定的理解、溝通能力者；③具有自理能力者；④對本次研究的收益、風險均充分知曉，并同意參加者等。

1.4 排除標準 ①3個月內曾發生過敗血癥、腹膜炎或肺炎等嚴重并發癥者；②預計存活期＜6個月者；③同時行其他腎臟替代治療者等。

2 一般資料

本院中的醫學倫理委員會以由相關人員討論本次研究，并在嚴格審核后批準。將我院2020年3月—2022年1月收治的腹膜透析100例患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組中男、女分別為23、27例；年齡32～75歲，平均（47.69±6.32）歲；慢性腎臟病病程1.7～4.2年，平均（2.71±0.73）年；透析時間1.5～3.1年，平均（2.25±0.42）年。觀察組中男、女分別為21、29例；年齡33～74歲，平均（47.23±6.14）歲；慢性腎臟病病程1.5～3.9年，平均（2.57±0.67）年；透析時間1.7～3.3年，平均（2.36±0.51）年。2組患者一般資料經對比差異不具備統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

3 護理方法

3.1 對照組 接受常規基礎護理，主要護理內容包括透析管道護理、用藥護理、心理護理及飲食指導等。

3.2 觀察組 接受基于“治未病”理論指導下的中醫慢病管理：①指導患者食用梨、西瓜、大白菜、木耳、銀耳等性平或微涼食物，定期服用阿膠膏；②每日早餐后家屬陪同患者進行1h左右戶外散步；服用玉屏風散，處方用藥及劑量：防風30 g，黃芪60 g，白術60 g，服用方法：水煎服，1劑/d，早飯以及晚飯后各一次分服；③護理人員要關注患者情緒起伏變化，并及時與患者溝通，同時家屬需協助患者治療。再搭配柴胡疏肝散緩解急躁。處方用藥及劑量：陳皮（醋炒）6 g，柴胡6 g，川芎4.5 g，枳殼（麩炒）4.5 g，芍藥4.5 g，香附4.5 g，炙甘草1.5 g。服用方法：水煎服，1劑/d，早飯以及晚飯后各一次分服；④每日對特定穴位進行拍打，每個穴位均拍打3min，拍打穴位包括有（三陰交穴位于內踝尖直上3寸，脛骨后緣；太溪穴位于足內側，足內踝與跟腱之間的凹陷處）并已告知患者及家屬所需拍打的具體位置。做一些中小型、間歇性的運動，比如：練“六字訣”中的“噓”字功，靜氣功等；⑤患者起居，以“早起6點，晚起8點，早睡9點，晚睡11點”為標準。督促患者7～9月份晚睡早起，10～11月份早睡早起，12月份早睡晚起；⑥每個月對患者進行一次電話訪問，詢問每日的腹透導管是如何護理的，有沒有按照醫院要求護理，起到一定監督作用；并詢問患者頭暈、作嘔、胃不適、胸痛、皮膚瘙癢的癥狀是否有所改善；同時監測患者指標的變化。2組均持續護理3個月。

4 觀察指標

①2組患者護理前后自我護理能力（Exercise of self-car eagency，ESCA）量表評分[7]對比。評價維度包括自護技能、自我概念、自護責任和健康知識4個維度43個條目。每個條目的分值為0～4分，滿分為172分，其中11個條目為反向評分。根據總分把自我護理能力水平分為3個等級：低等水平0～57分、中等水平58～115分、高等水平116～172分。②2組患者護理前后水鹽控制情況對比。評價指標包括液體攝入量、食鹽攝入量、尿量以及PD超濾量。③2組患者護理前后營養不良-炎癥（Malnutrition-InflammationScore，MIS）評分[8]對比。MIS是早期發現、準確評估和動態監測腹膜透析患者營養狀況的指標，共包含5項病史指標（3～6個月體質量變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動功能和并發癥）和5項體檢指標（皮下脂肪厚度、體質指數、肌肉消耗、血清白蛋白和血清總鐵結合力）。每項評分由0～3分，總分30分，分值越高表示營養不良、炎癥情況越嚴重。④2組患者護理前后生活質量對比。采用腹膜透析生活質量量表評估[9]，包括軀體生理功能（30分）、疾病因素（60分）、心理狀態（30分）、社會角色和社會交往（30分）、生活滿意度（30分）等5個方面，分數越高表示患者生活質量越好。⑤2組患者護理后遵醫行為對比。采用我院自制的依從性行為調查量表（量表總的Cronbach's α 系數為0.748，重測信度為0.823），包括用藥依從性、復查依從性、飲食依從性等，總分100分，≥80分為依從性尚可。

5 統計學方法

數據的計算分析應用SPSS 22.0軟件，計數資料表示為[例（%）]，檢驗為χ2；計量資料表示為（±s），檢驗為t。經計算，P＜0.05，提示其數據差異在統計學研究中有意義。

結 果

1 2組患者護理前后ESCA評分比較

與干預前相比，護理后2組自護技能、自我概念、自護責任、健康知識及總分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者護理前后ESCA評分比較（x±s）

2 2組患者護理前后水鹽控制情況比較

與護理前相比，護理后2組液體攝入量、食鹽攝入量、尿量以及PD超濾量均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者護理前后水鹽控制情況比較（x±s）

3 2組患者護理前后MIS評分比較

與護理前相比，護理后2組MIS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者護理前后MIS評分比較（x±s）

4 2組患者護理前后生活質量評分比較

與護理前相比，護理后2組軀體生理功能、疾病因素、心理狀態、社會角色和社會交往、生活滿意度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者護理前后生活質量評分比較（x±s）

5 2組患者護理后遵醫行為比較

護理后，觀察組依從性評分、依從性良好率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者護理后遵醫行為比較

討 論

慢性腎臟病是遷延日久、進行性發展的疾病，當發展到終末期時，應及時予以透析治療，優點較多的腹膜透析，成為了很多有此類需求患者的首選。腹透是以“腹膜為半透膜，將血液內有害物質置換出來”的方式，極大程度保護殘余腎功，但腎蒸騰氣化作用受損，不可避免也會帶走水分和營養物質[10]。因此，為了填補缺失水分和營養物質，后續的補充調護尤為重要。腹透患者雖積極治療，但病程纏綿，邪氣未盡，正氣未復，必需個體化調理方能緩解痛苦，減緩疾病進一步發展。但腹膜透析的慢病管理涉及多學科、多領域，常規管理措施較單一，且缺乏中醫參與，已無法滿足患者的護理需求。討論在腹膜透析基礎治療上，添加慢病管理輔助，其主要是通過與患者建立合作形式的長期疾病管理的模式，通過個體化地健康宣教、定期隨訪，來調整患者對疾病的認知以及培養患者的自我管理能力[11]，配合合理飲食、合理運動等，盡可能減少疾病危險因素，使疾病處于可控范圍內。

中醫理論體系中，慢性腎臟病屬于“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇，其發病機制以脾腎虛衰、濁毒潴留為關鍵，本虛標實是主要表現。中醫“治未病”最早在《黃帝內經》中有體現，并在春秋時期形成體系[12]。《刺熱論》云“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病?！睆娬{“治未病”思想的重要性?！督饏T要略·臟腑經脈先后病脈證第一》中，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”表明醫者要預防疾病傳變。近年來，隨著醫療理念的更新及人們對健康的重視，治未病思想逐漸應用于臨床疾病防治和護理中。“治未病”與整體觀念都體現了中醫在慢病管理中所發揮的優勢，整體觀念是指以天人合一和形神合一的中醫思想理念為指導，以人體自身為中心，分別從飲食、情志、運動等個體因素以及外界環境等因素，找尋誘發疾病的病因并采取干預措施，從而整體調理，達到身心健康的作用[13]。腹透的治療進程與患者的生活習慣以及飲食方面有密切的聯系，而個體化指導生活起居以及飲食正是中醫慢病管理的優勢?；凇爸挝床　崩碚撝笇碌闹嗅t慢病管理通過健康宣教使患者明白腎臟功能損傷是不可逆的，而透析功能有限，只能延緩其壞死速度，無法自由調控水分、毒素。糾正患者“反正可以透析、想吃什么就吃什么”的認知誤區。在患者充分認識到限水限鹽的重要性后，通過飲食干預制定目標，使患者逐步養成限水限鹽的生活方式[14]。《黃帝內經》中提出“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”原則，保證用膳者必需的熱量及各種營養素的供給[15]。而腹膜透析患者由于飲食欲望不高導致營養攝入不足；部分患者還會因腹膜炎等并發癥加速營養物質的丟失?；凇爸挝床　崩碚撝笇碌闹嗅t慢病管理根據辨證施治的原則，將腹膜透析患者分為四個證型，如針對脾腎氣虛者，予以溫補之品，調理脾胃、補元氣，以補養后天之氣達到補先天作用。薏苡仁食療可改善腹透患者營養狀況，緩解脾胃氣虛的腹脹痞滿癥狀，增加尿量，改善微炎癥狀態[16]。腹透患者由于長期面對疾病困擾、自身形象改變，多存在身心壓力過重的情況。“治未病”胸中醫七情理論出發，采用舒肝散緩解患者負面情緒，并針對性地與患者溝通，減少患者面對疾病的恐懼，穩定患者心態，促進患者身心功能恢復，進而提高患者的遵醫行為。本研究結果顯示，護理后觀察組液體攝入量、食鹽攝入量、尿量、PD超濾量及MIS評分低于對照組，軀體生理功能、疾病因素、心理狀態、社會角色和社會交往、生活滿意度、依從性評分及依從性良好率高于對照組，提示基于“治未病”理論指導下的中醫慢病管理能有效控制腹膜透析患者鹽水攝入，提高生活質量，改善營養不良-炎癥狀態，增強遵醫行為。治未病理論立足于中醫學，通過食療、穴位拍打、情志調攝等對患者進行飲食、情志、運動等全方面的護理，并在護理過程中重視疾病轉變，辨證施治，調整患者偏頗體質、扶正固本，增強對病邪的抵抗能力，從而維持疾病穩定狀態，使患者能夠發揮護理的主觀能動性，達到事半功倍的效果[17-18]。本研究結果顯示，治療后觀察組自護技能、自我概念、自護責任、健康知識及總分均高于對照組，提示基于“治未病”理論指導下的中醫慢病管理能有效提高腹膜透析患者的自我護理能力。

綜上，基于“治未病”理論指導下的中醫慢病管理能有效提高腹膜透析患者的自我護理能力，控制水鹽攝入，改善營養不良-炎癥狀態，提高生活質量，增加干預依從性，值得臨床中進一步推廣應用。