兒童小腸鏡臨床應(yīng)用管理專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組

小腸疾病一直是消化系統(tǒng)疾病診治中的難點(diǎn)，小腸鏡技術(shù)的開展為臨床提供了新的診療手段。2001 年日本Yamamoto 等發(fā)明了雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE）并應(yīng)用于臨床。隨后2007 年日本又推出了單氣囊小腸鏡（singleballoon enteroscopy，SBE），2008 年美國(guó)推出螺旋式小腸鏡（spiral enteroscopy，SPE）。我國(guó)臨床應(yīng)用最廣泛的小腸鏡是DBE 和SBE，因兩者均有氣囊輔助，故又統(tǒng)稱為氣囊輔助小腸鏡（balloonassisted enteroscopy，BAE）。我國(guó)開展小腸鏡技術(shù)的時(shí)間與國(guó)際同步，主要在成人消化內(nèi)鏡領(lǐng)域率先推廣，并相繼在2008 年發(fā)布《雙氣囊電子小腸鏡的操作規(guī)范》［1］、2018年修訂并發(fā)布《中國(guó)小腸鏡臨床應(yīng)用指南》［2］，極大地提高并規(guī)范了小腸鏡在我國(guó)成人消化系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用。隨著小腸鏡臨床應(yīng)用的普及與小腸鏡設(shè)備和附件的優(yōu)化，小腸鏡技術(shù)也逐漸在兒科臨床得到應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外尚沒有針對(duì)兒童小腸鏡臨床應(yīng)用的專家共識(shí)或指南，為規(guī)范兒童小腸鏡診療技術(shù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高小腸疾病的診療水平，特制定了兒童小腸鏡臨床應(yīng)用管理專家共識(shí)。

1 共識(shí)的目標(biāo)人群和適用人群

本共識(shí)的目標(biāo)人群為因病情需要進(jìn)行小腸鏡檢查的兒童。

本共識(shí)適用于兒童消化專科醫(yī)生和消化內(nèi)鏡醫(yī)生、護(hù)士及技術(shù)人員。

2 共識(shí)制訂的方法

本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組發(fā)起并組織撰寫，《中國(guó)當(dāng)代兒科雜志》編輯部指導(dǎo)支持，經(jīng)過多次討論修改定稿。制訂工作組主要由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組專家組成，核心專家組成立時(shí)間為2021 年6 月25 日。2021 年9月25 日在香港大學(xué)深圳醫(yī)院召開啟動(dòng)會(huì)，2022 年4月10日線上召開初稿討論會(huì)。2022年4月在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)完成本共識(shí)的注冊(cè)，注冊(cè)網(wǎng)址：http://www.guidelines-registry.cn/，注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2022CN217。

本共識(shí)以“胃腸鏡”“小腸鏡”“指南”“共識(shí)”“meta分析”“綜述”“臨床應(yīng)用”為中文關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) SinoMed 進(jìn) 行 檢 索， 以“gastrointestinal endoscopy”“small bowel enteroscopy”“guideline”“consensus”“meta analysis”“review”為英文檢索詞在PubMed、Embase、Web of Science 進(jìn)行檢索。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，檢索時(shí)間自各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年10月22日。初篩獲得國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)13 233 篇，剔重后獲得文獻(xiàn)10 514 篇，閱讀篩查后認(rèn)定密切相關(guān)文獻(xiàn)1 310篇，其中兒童小腸鏡相關(guān)文獻(xiàn)為222篇。通過閱讀評(píng)估，根據(jù)發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊的質(zhì)量及內(nèi)容的相關(guān)度最終納入82篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1。本共識(shí)基于這些文獻(xiàn)和專家們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過專家組成員多次討論而形成，并通過了中國(guó)當(dāng)代兒科雜志編委會(huì)組成的外部評(píng)審專家組評(píng)審。本共識(shí)的專家組成員有兒科消化專家、循證醫(yī)學(xué)專家、編輯出版專家。擬3年為一更新周期，將對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，以專家討論的形式達(dá)成。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

3 兒童小腸鏡臨床應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌證

3.1 適應(yīng)證

常規(guī)胃腸鏡檢查及其他相關(guān)無創(chuàng)檢查手段，如磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography，MRE） 或 小 腸CT 造 影（computed tomography enterography，CTE）及膠囊內(nèi)鏡未能明確診斷，或需要進(jìn)行小腸疾病的治療或隨訪。具體適應(yīng)證如下［3-9］：（1）不明原因的消化道（小腸）出血；（2）不明原因的慢性腹瀉；（3）小腸息肉病；（4）小腸先天結(jié)構(gòu)畸形；（5）小腸腫瘤或增生性病變；（6）小腸疾病的治療：如小腸息肉的切除、小腸血管病變的治療、小腸狹窄的擴(kuò)張及切開治療等；（7）因消化道解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查困難；（8）小腸疾病復(fù)查。

3.2 禁忌證

（1）絕對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重心肺等器官功能障礙；②無法耐受內(nèi)鏡檢查；③疑似胃腸道穿孔。

（2）相對(duì)禁忌證：①小腸梗阻無法完成腸道準(zhǔn)備；②有多次腹部手術(shù)史；③其他高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（如中度以上食管-胃靜脈曲張、大量腹水等）；④凝血功能障礙；⑤年齡小于3 歲和/或體重小于14 kg的兒童［10-11］。

4 兒童小腸鏡診療操作技術(shù)

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 術(shù)前病情討論 評(píng)估患兒病情及小腸鏡診療操作適應(yīng)證、禁忌證和進(jìn)鏡方式，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論具體方案。

4.1.2 知情同意 告知監(jiān)護(hù)人及有行為能力的兒童小腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)，替代方案包括但不限于膠囊內(nèi)鏡、外科手術(shù)探查等。

4.1.3 進(jìn)鏡方式確定 根據(jù)患兒臨床癥狀、病變好發(fā)部位及輔助檢查，初步判斷病變?cè)谛∧c部位。考慮空腸病變者經(jīng)口進(jìn)鏡，考慮回腸病變者經(jīng)肛進(jìn)鏡，不能確定小腸病變部位者經(jīng)口+經(jīng)肛進(jìn)鏡。如果有備用小腸鏡時(shí)，先經(jīng)肛再經(jīng)口進(jìn)鏡［12］。

4.1.4 飲食準(zhǔn)備 檢查前24 h 內(nèi)需限制飲食，予以清流質(zhì)飲食，若有便秘或需要延長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備時(shí)間的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)限制飲食時(shí)間［13-15］。

4.1.5 胃腸道準(zhǔn)備 經(jīng)口進(jìn)鏡檢查患兒檢查前禁食6～8 h，禁水2～4 h。腸道準(zhǔn)備參照《麻醉狀態(tài)下兒童擇期結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備專家共識(shí)》［14］相關(guān)內(nèi)容實(shí)施。常規(guī)應(yīng)用西甲硅油或二甲硅油祛泡劑可改善內(nèi)鏡視野清晰度，減少誤診率，縮短小腸鏡操作時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［16］。

4.1.6 器械準(zhǔn)備 （1）小腸鏡型號(hào)及規(guī)格：常用雙氣囊小腸鏡外徑9.3 mm，插入管長(zhǎng)度是2 000 mm，操作孔徑2.8 mm、3.2 mm，外套管管徑13.2 mm；單氣囊小腸鏡外徑9.2 mm，插入管長(zhǎng)度是2 000 mm，操作孔徑2.8 mm，外套管管徑13.2 mm。

（2）輔助器械：注射針、活檢鉗、圈套器、止血夾、電凝電切刀、氬氣等器械裝置。建議有條件單位使用二氧化碳注氣泵，有利于減少小腸氣體潴留［17］。

4.1.7 麻醉準(zhǔn)備 術(shù)前由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師訪視患兒并確定麻醉方式。由于兒童各臟器生理機(jī)能發(fā)育不成熟，藥物的吸收、分布、代謝和清除過程均不同于成人［18］，且小腸鏡操作時(shí)間長(zhǎng)、難度大，存在反流、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，建議經(jīng)口氣管插管麻醉下進(jìn)行小腸鏡操作，并個(gè)體化選擇麻醉用藥。

4.1.8 內(nèi)鏡院感防控 內(nèi)鏡中心院感防控、小腸鏡及附件清洗消毒按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS 507-2016)［19］執(zhí)行。

4.2 操作技術(shù)

4.2.1 操作人員及分工 需要有1名操作醫(yī)師和2名助手協(xié)同配合。建議操作醫(yī)師為熟練掌握胃腸鏡診療技術(shù)的高年資主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師。操作醫(yī)師負(fù)責(zé)控制內(nèi)鏡，1名助手負(fù)責(zé)外套管的推進(jìn)、外拉和扶直，1名助手協(xié)助體位、病理標(biāo)本采集及治療。

4.2.2 操作方法 （1）DBE 經(jīng)口進(jìn)鏡：患兒一般取左側(cè)臥位，循腔進(jìn)鏡。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸水平段甚至越過屈氏韌帶后，先將鏡前端的氣囊充氣膨脹，使內(nèi)鏡不易滑動(dòng)，然后將外套管沿鏡身滑至155 cm，使外套管與內(nèi)鏡頭端保持2 cm 的距離，再將外套管前端的氣囊充氣膨脹。當(dāng)兩個(gè)氣囊均處于充氣狀態(tài)時(shí)，內(nèi)鏡、外套管與腸壁已相對(duì)固定，同時(shí)牽拉內(nèi)鏡和外套管，使其在胃內(nèi)處于拉直狀態(tài)。然后將內(nèi)鏡前端的氣囊放氣，鏡身緩慢向前插入，最大程度進(jìn)鏡后，再次將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣，使內(nèi)鏡不易滑動(dòng)，然后將外套管氣囊放氣并沿鏡身繼續(xù)向前滑動(dòng)。若推入外套管遇阻力可將外套管連同鏡身一起適當(dāng)回拉取直鏡身后再次送入外套管，直到完全推入外套管后充氣外套管氣囊，再次回拉充分取直鏡身后，將內(nèi)鏡前端球囊放氣后繼續(xù)進(jìn)鏡。進(jìn)鏡及推送外套管時(shí)必須在明視野下進(jìn)行，盡量保持內(nèi)鏡取直狀態(tài)下進(jìn)行操作。多次重復(fù)上述充氣、放氣和“推-拉”動(dòng)作，使小腸鏡盡量插入深部小腸［20］。

（2）DBE 經(jīng)肛進(jìn)鏡：患兒一般取左側(cè)臥位，循腔進(jìn)鏡。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入降乙結(jié)腸交界處時(shí)，先將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣，使內(nèi)鏡不易滑動(dòng)，然后將外套管沿鏡身滑入腸道，接著將外套管前端的氣囊充氣。當(dāng)兩個(gè)氣囊均處于充氣狀態(tài)，內(nèi)鏡、外套管與腸壁已相對(duì)固定，同時(shí)拉直內(nèi)鏡和外套管，使乙狀結(jié)腸處于拉直狀態(tài)。然后將內(nèi)鏡前端的氣囊放氣，并分別在進(jìn)鏡至結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸肝曲和回盲瓣時(shí)，重復(fù)上述充氣、放氣和“推-拉”動(dòng)作，使小腸鏡逐步插入深部小腸［20］。

當(dāng)一側(cè)進(jìn)鏡沒有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變或發(fā)現(xiàn)的病變不能解釋臨床癥狀時(shí)，可在進(jìn)鏡的最深處予金屬夾或黏膜下注射亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記，然后即時(shí)或限期進(jìn)行另一側(cè)進(jìn)鏡的小腸鏡檢查。

（3）SBE操作技術(shù)與DBE基本相同。SBE技術(shù)要點(diǎn)在于當(dāng)外套管氣囊放氣后準(zhǔn)備滑送外套管時(shí)，必須調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度鈕至前端彎曲最大，保持內(nèi)鏡下視野固定，吸引住腸黏膜，用內(nèi)鏡前端鉤住小腸，以此代替DBE 內(nèi)鏡前端氣囊的作用，固定小腸不致滑脫。

4.3 術(shù)中觀察與評(píng)估

4.3.1 術(shù)中觀察 小腸鏡診療時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，需觀察患兒的面色、呼吸、心率及血壓等生命體征，并注意有無腹脹、皮下氣腫等操作相關(guān)的并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整進(jìn)鏡方式，避免不良事件發(fā)生。

4.3.2 進(jìn)鏡深度及病變部位的判斷 可根據(jù)內(nèi)鏡下小腸黏膜形態(tài)與解剖部位如屈氏韌帶、回盲瓣、手術(shù)吻合口等進(jìn)行粗略判斷，但僅限于距離上述部位50 cm以內(nèi)。一般空腸腸腔大、黏膜皺襞高、皺襞間距短，而回腸腸腔小、黏膜皺襞平坦、皺襞間距長(zhǎng)、可見樹枝狀血管。但當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入小腸較深部位以后，判斷進(jìn)鏡深度需要綜合計(jì)算評(píng)估［2］。目前可采用成人小腸鏡操作常用的距離累加法、外套管深度估算法。

（1）距離累加法［21］：可根據(jù)每次小腸鏡的有效進(jìn)鏡距離（插入深度）進(jìn)行累加，通過每個(gè)回合記錄小腸鏡鏡身前進(jìn)的距離（A），減去脫落或無效進(jìn)鏡的距離（B）。進(jìn)鏡深度（cm）=（A1-B1）+（A2-B2）......+（An-Bn）。

（2）外套管深度估算法［22］：依據(jù)檢查結(jié)束時(shí)套疊在外套管上的小腸長(zhǎng)度，按照一定的拉伸系數(shù)計(jì)算進(jìn)鏡深度。進(jìn)鏡深度（cm）=（末次回拉-首次回拉時(shí)外套管在門齒或肛緣刻度）×（5～8）。

4.3.3 內(nèi)鏡下標(biāo)記 小腸鏡標(biāo)記的方法包括注射標(biāo)記、金屬夾標(biāo)記等［23］。

短期隨診標(biāo)記使用亞甲藍(lán)注射標(biāo)記或金屬夾標(biāo)記；需長(zhǎng)期隨診病例可選擇印度墨汁或納米碳注射標(biāo)記［24］。

4.3.4 操作注意事項(xiàng) （1）循腔進(jìn)鏡、多吸氣少注氣，正確判斷腸腔走向、滑鏡、有效鉤拉，如遇到進(jìn)鏡困難時(shí)，可請(qǐng)助手推壓腹部或改變體位。

（2）為使推力有效地傳導(dǎo)到鏡頭端，操作時(shí)應(yīng)避免將大旋鈕打到底，應(yīng)通過微調(diào)角度和左右旋轉(zhuǎn)鏡身，通過轉(zhuǎn)動(dòng)式推進(jìn)內(nèi)鏡，使得內(nèi)鏡前端擺動(dòng)進(jìn)鏡。應(yīng)追求使用最小的推鏡力獲得最大的進(jìn)鏡效果。

（3）進(jìn)鏡困難通常是由于推鏡力無法正確傳導(dǎo)到內(nèi)鏡頭端，應(yīng)盡量避免成角進(jìn)鏡甚至帶袢進(jìn)鏡，每通過一處扭曲的腸襻，就應(yīng)調(diào)整鏡身姿態(tài)。到達(dá)小腸時(shí)進(jìn)鏡操作應(yīng)注意保持同心圓形狀，切勿盲目推鏡。

（4）有條件的單位建議選用二氧化碳?xì)怏w，盡可能減少充氣，腸腔中的大量氣體將不利于拉直鏡身及套疊腸管的操作。

4.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)及處理

（1）麻醉復(fù)蘇后需密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，避免墜床意外及反流引起吸入性肺炎。

（2）若無腸穿孔、活動(dòng)性出血及急性胰腺炎等并發(fā)癥，小腸鏡檢查者可于檢查后6～8 h進(jìn)食清流質(zhì)飲食，逐漸過渡為常規(guī)飲食；小腸鏡治療者可于術(shù)后12～24 h內(nèi)進(jìn)食清流質(zhì)飲食［25］。

5 兒童常見小腸疾病的分類及鏡下特征

小腸鏡檢查不僅可以直觀地發(fā)現(xiàn)小腸病變，并能行內(nèi)鏡下活檢明確病變性質(zhì)，是小腸疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。DBE 對(duì)兒童小腸疾病的總體診斷率為46.2%～93.3%［26］，SBE 可達(dá)67.2%［27］。兒童常見小腸疾病的分類及鏡下特征如下［20，28-29］。

5.1 小腸炎癥性病變

黏膜表面可見充血、水腫、糜爛、潰瘍，部分病變伴有出血、狹窄、內(nèi)外瘺、假性息肉形成等；鏡下改變需結(jié)合臨床及病理進(jìn)一步明確診斷。

5.2 小腸先天結(jié)構(gòu)畸形

常見有憩室和重復(fù)畸形等。內(nèi)鏡下可見腸管異常擴(kuò)張、開口、分叉和通道，部分腸管為盲端結(jié)構(gòu)。

（1）梅克爾憩室：在兒童中最常見，多位于回腸末端距回盲瓣100 cm 以內(nèi)，內(nèi)鏡下腸道呈雙腔樣改變，俗稱“雙眼征”，憩室內(nèi)黏膜可見炎癥、潰瘍、出血。

（2）小腸重復(fù)畸形：小腸重復(fù)畸形系附著于消化道的球形或管狀空腔臟器，具有消化道結(jié)構(gòu)，回腸多見。分為腸外囊腫型、腸外管狀型、腸壁囊腫型和憩室型。腸外管狀型內(nèi)鏡下呈雙腔開口，其中一開口進(jìn)鏡可至盲端，另一開口可順利進(jìn)入腸腔。

5.3 小腸腫瘤

小腸常見的良性腫瘤包括錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和淋巴管瘤等，常見的惡性腫瘤包括淋巴瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤等。小腸腫瘤按不同發(fā)生來源可分為黏膜層和黏膜下層腫瘤。

（1）黏膜層腫瘤：主要表現(xiàn)為上皮增殖特征，可呈規(guī)則或不規(guī)則形狀，并可同時(shí)伴有潰瘍、出血等改變，局部組織活檢對(duì)明確腫瘤來源和病變性質(zhì)有決定性作用。

（2）黏膜下層腫瘤：大多表面光滑，部分生長(zhǎng)過快或過大的腫瘤在其病變中央也可出現(xiàn)潰瘍或壞死，內(nèi)鏡下因活檢深度受限，對(duì)病變性質(zhì)常無法確定，最終需根據(jù)外科手術(shù)進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后的組織病理檢查結(jié)果明確診斷。

5.4 小腸血管性發(fā)育不良和淋巴管病變

常見的小腸血管病變包括血管發(fā)育不良、Dieulafoy病、動(dòng)靜脈畸形、血管瘤等。

（1）血管發(fā)育不良：大小常為5～10 mm，呈扁平、櫻桃紅色病變，具有從中央血管放射出的蕨狀樹枝狀擴(kuò)張血管，有時(shí)可見活動(dòng)性滲血。

（2）Dieulafoy病：黏膜表面可見潰瘍形成，或見微小的紅色斑點(diǎn)，可有活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗可見搏動(dòng)性出血，較血管發(fā)育不良出血速度略快，這是兩者出血的主要鑒別點(diǎn)。

（3）動(dòng)靜脈畸形：表現(xiàn)為條狀或團(tuán)塊狀較粗大隆起血管，部分表面可有紅色征或搏動(dòng)。

（4）血管瘤可表現(xiàn)為紅色不規(guī)則地圖樣改變，或圓形隆起，在隆起表面可呈藍(lán)紫色改變，或有血痂，易出血。

（5）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：內(nèi)鏡下見毛細(xì)血管擴(kuò)張，可表現(xiàn)為針尖樣、斑片狀及小結(jié)節(jié)狀，也可呈血管瘤樣或蜘蛛痣樣。

（6）藍(lán)色橡皮皰痣綜合征：可表現(xiàn)為散在紫紅色或藍(lán)色囊狀血管瘤樣病變。

（7）小腸淋巴管擴(kuò)張癥：各種原因?qū)е滦∧c淋巴管結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為彌漫性小腸黏膜皺襞呈淡白色、散在性黏膜白色點(diǎn)狀聚集、白色扁平圓形隆起［30］。

5.5 小腸腸腔狹窄

腸腔明顯狹小、腸管扭曲成角，造成內(nèi)鏡通過困難或無法通過。腸腔狹窄的原因包括腸壁內(nèi)生性病變、炎癥瘢痕、腫瘤、食物堵塞、吻合口狹窄、腔外壓迫、粘連等。

6 兒童常見小腸疾病鏡下治療

小腸鏡應(yīng)用于兒童小腸疾病治療的比例為40%～64%［7，31-33］，常見治療方式如下。

6.1 小腸息肉切除術(shù)

小腸鏡下切除息肉能有效預(yù)防和治療息肉相關(guān)并發(fā)癥（如套疊、出血、梗阻及惡變等）［34-35］。目前對(duì)小腸息肉多采用內(nèi)鏡下圈套器切除術(shù)，因小腸腸壁較薄，采用黏膜下注射后內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）可降低出血和穿孔的發(fā)生率。當(dāng)息肉較大時(shí)，可分次分片切除，若息肉無法取出，可取活檢并留置息肉在腸腔內(nèi)，并用圈套器將息肉切割成碎塊以防止腸梗阻［21］。

6.2 小腸出血內(nèi)鏡下治療

小腸鏡下止血方法包括止血藥物噴灑、黏膜下注射腎上腺素（0.9%氯化鈉溶液稀釋）、出血病灶切除術(shù)、氬離子凝固術(shù)、金屬夾止血術(shù)、尼龍圈縫扎止血及硬化劑注射等［36］。臨床一般根據(jù)病變類型采取不同的治療方法，以滲血為主的潰瘍/糜爛病灶采用內(nèi)鏡下燒灼止血或局部注射、噴灑止血?jiǎng)幻?xì)血管擴(kuò)張性病變多采用氬離子凝固術(shù)，靜脈性病變多采用聚桂醇硬化劑注射，動(dòng)脈性病變主要采用鈦夾夾閉或聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射［37］。

6.3 小腸狹窄治療術(shù)

小腸狹窄具備腸梗阻癥狀或經(jīng)影像學(xué)提示狹窄近端有腸腔擴(kuò)張，狹窄長(zhǎng)度≤5 cm，纖維性狹窄及狹窄不成角的患者可行小腸鏡下三級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)［27，38］及狹窄切開術(shù)［23，39］。

6.4 小腸鏡-腹腔鏡聯(lián)合治療

當(dāng)疑似小腸出血不能明確病因，或已完成對(duì)接但未找到病變，或多發(fā)小腸息肉全部切除有困難等，可行術(shù)中小腸鏡［40］，即開腹或腹腔鏡后從可疑病變部位處的腸管做一個(gè)切口并由此進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡直視下協(xié)助確定病灶，并可同時(shí)開展鏡下微創(chuàng)治療［41-42］，盡可能保留患兒腸道完整性。

7 兒童小腸鏡診療并發(fā)癥的預(yù)防及處理

小腸鏡是一項(xiàng)總體上安全的內(nèi)鏡診療技術(shù)，兒童DBE的并發(fā)癥發(fā)生率約為1.9%［43］，包括與操作相關(guān)和與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，前者主要包括腸穿孔、消化道出血、黏膜損傷、感染、急性胰腺炎、腸系膜根部撕裂、腸梗阻、低血壓、盆腔膿腫等［40，44］，后者主要包括呼吸抑制和吸入性肺炎。

7.1 腸穿孔

多見于治療，如巨大息肉切除、狹窄的球囊擴(kuò)張等。術(shù)中發(fā)生穿孔表現(xiàn)為突發(fā)腹脹，可以嘗試用內(nèi)鏡找到穿孔處。若穿孔小，可使用金屬夾夾閉穿孔部位。若內(nèi)鏡下無法找到穿孔部位或穿孔大，無法用金屬夾夾閉，則需行外科手術(shù)治療。術(shù)后發(fā)生的腸穿孔，一般見于術(shù)后1～3 d，表現(xiàn)為突發(fā)加重的腹痛、發(fā)熱、板狀腹，嚴(yán)重者可伴有呼吸困難、氣促、發(fā)紺等表現(xiàn)，影像檢查可見膈下游離氣體，需行外科手術(shù)干預(yù)［1，45］。

7.2 消化道出血

多為黏膜輕度損傷所致，主要發(fā)生在小腸有糜爛潰瘍，或黏膜活檢后，反復(fù)進(jìn)退鏡亦可導(dǎo)致黏膜機(jī)械性損傷，表現(xiàn)為黑便、暗紅色血便。少量出血可暫觀察，大多可自行止血。在一些特殊疾病中可能出現(xiàn)大出血，如小腸血管畸形、息肉切除、小腸憩室等，可嘗試內(nèi)鏡下止血，無效或無法確定出血部位時(shí)需行外科手術(shù)［45-46］。

7.3 急性胰腺炎

一般發(fā)生于經(jīng)口進(jìn)鏡，可能為進(jìn)鏡過程中造成胰腺擠壓、十二指腸高壓、十二指腸乳頭損傷所致［46］。大多為輕癥，予以補(bǔ)液、抑酸、降酶等對(duì)癥治療，一般3～5 d可恢復(fù)。

7.4 其他癥狀

操作過程中小腸鏡和外套管均需要反復(fù)推進(jìn)和回拉，以及反復(fù)注氣，術(shù)后常見咽喉疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀，一般充分休息可緩解［47-48］。

8 兒童小腸鏡臨床應(yīng)用管理流程圖

兒童小腸鏡臨床應(yīng)用管理流程見圖2［48-52］。

圖2 兒童小腸鏡臨床應(yīng)用管理流程 ［MRE］磁共振小腸造影；［CTE］小腸CT造影。

9 結(jié)語(yǔ)

兒童小腸鏡診療操作難度較大、耗時(shí)長(zhǎng)，技術(shù)要求高，操作者需具備熟練的消化內(nèi)鏡技術(shù)，尤其是結(jié)腸鏡技術(shù)。當(dāng)胃腸鏡檢查結(jié)果陰性高度疑似小腸病變時(shí)，通常先采用無創(chuàng)檢查手段（如小腸MRE或CTE、膠囊內(nèi)鏡等），如未能明確病因時(shí)可采用小腸鏡診療。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中觀察和評(píng)估、術(shù)后監(jiān)護(hù)和處理，規(guī)范操作，提高對(duì)小腸病變的認(rèn)識(shí)，選擇合理治療方式，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的配合和協(xié)作，避免并發(fā)癥發(fā)生，確保患兒安全。由于國(guó)內(nèi)兒童小腸鏡診療技術(shù)仍處于推廣階段，臨床應(yīng)用管理規(guī)范尚需積累更多的循證依據(jù)。目前小腸鏡在全國(guó)兒科開展的單位尚少，本共識(shí)推廣范圍可能受到一定限制，但將促進(jìn)國(guó)內(nèi)兒童小腸鏡診療的規(guī)范化發(fā)展。另外，由于語(yǔ)言因素，可能會(huì)限制本共識(shí)在非漢語(yǔ)國(guó)家的應(yīng)用。兒童小腸鏡未來的研究方向：（1）在診療規(guī)范基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大小腸鏡診治的適應(yīng)證；（2）醫(yī)工結(jié)合，開發(fā)適合更小年齡范圍的兒童小腸鏡及其配件，促進(jìn)兒童小腸鏡發(fā)展。

利益沖突聲明：本共識(shí)未接受廠家贊助，制訂小組各成員間無利益沖突。