兒童造血干細胞移植后急性腎損傷相關危險因素的回顧性研究

劉健 陳志偉 王英潔 買鈺淼 胡會會 任兵 王穎超 劉玉峰

（鄭州大學第一附屬醫院兒科，河南鄭州 450052）

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是通過大劑量放化療預處理清除受體體內的腫瘤細胞或其他克隆細胞，然后把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能，達到治療目的的一種技術［1］。臨床上HSCT廣泛用于血液系統疾病，例如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等。HSCT 已救治了眾多患者，僅2019 年中國血液和骨髓移植注冊登記組公布HSCT的例數已達9 597例。但是，移植患者的預后往往受限于相關并發癥，其中移植后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是常見并發癥之一。HSCT 過程中AKI 的發生率可達10%～70%［2］。AKI 越嚴重，病死率越高，其中AKI Ⅲ期患者1 年病死率可達66.7%［3］。因此研究移植后AKI發生的影響因素十分必要。既往相關研究在成人患者中頗多，其次研究樣本年限相對較早［4-6］。隨著HSCT 技術的進步與完善，相關研究結果至今是否仍有意義、是否同樣適用于患兒均有待探討。因此本研究通過總結我院2018 年1 月至2020年1月HSCT患兒的一般資料，分析移植后AKI的危險因素及AKI對預后的影響，為盡早識別AKI高危患兒、及時采取預防措施避免嚴重AKI的發生提供參考依據，以期改善移植患兒的生存質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018 年1 月至2020 年1 月于我院行HSCT 患兒的臨床資料。納入標準：HSCT 年齡≤14歲；首次HSCT且臨床診斷明確；HSCT前1個月內無腎臟損傷。排除標準：非首次HSCT或隨訪期間接受二次移植；臨床資料缺失；隨訪期間失訪；未獲得家屬同意。本研究已獲鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2021-KY-1065-002）。

1.2 HSCT

預處理方案：以白消安［4.8 mg/(kg·d)，移植前8～6 d］、環磷酰胺［1.8 g/(m2·d)，移植前5～4 d］為基礎的清髓性預處理方案，加減其他化療藥物，包括阿糖胞苷［4 g/(m2·d)，移植前10～9 d］、氟達拉濱［40 mg/(m2·d)，移植前6～2 d］、兔抗人胸腺細胞球蛋白［5 mg/(kg·d)，移植前5～2 d］等；藥物使用劑量參考中國異基因造血干細胞移植治療血液系統疾病專家共識［7］。

造血干細胞的采集和回輸：皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子［5 μg/(kg·d)］對供者干細胞進行動員，共5 d；每日復查血常規觀察外周干細胞動員情況；第5～6天通過血細胞分離機采集供者外周血造血干細胞，采集到的干細胞輸入受者體內且需滿足單個核細胞計數為（8～10）×108/kg，CD34＋細胞計數為（4～6）×106/kg。

造血干細胞的植入：連續3 d 中性粒細胞計數＞0.5×109/L 則表示粒細胞植入成功；連續7 d 血小板計數＞20×109/L且不需輸注血小板則表示血小板植入成功。通過短串重復序列聚合酶鏈反應技術判斷植入水平，短串重復序列持續大于95%則表示植入成功［8］。

預防移植相關并發癥：采用環孢素、氨甲蝶呤、嗎替麥考酚酯等藥物預防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）［9］；使用前列地爾、熊去氧膽酸片等藥物預防肝小靜脈閉塞綜合征（hepatic venous-occlusive disease，HVOD）；移植前應用更昔洛韋預防病毒感染，移植后則改為阿昔洛韋；從預處理開始至移植后1周使用卡泊芬凈預防真菌感染，待胃腸功能恢復后改為口服泊沙康唑；使用美司鈉解救環磷酰胺藥物毒性，同時輔以水化、堿化、利尿等預防出血性膀胱炎。

復查：患兒出院后定期返院復查，移植后100 d 內每周復診1 次；移植后4～5 個月每半月1次；半年以后每月1次；1年以后每2～3個月復診1 次。一般復查項目為血常規、肝腎功能、電解質、環孢素濃度、EB病毒及巨細胞病毒DNA分子定量檢測等，根據患兒情況及移植后復診時間調整檢查項目。

1.3 資料收集

收集患兒資料，主要包括：性別、移植年齡、原發病、供受者親緣關系（親緣/非親緣）、人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）匹配程度（全相合/非全相合）、腎毒性藥物使用、C反應蛋白值、移植相關并發癥［心功能不全、膿毒癥、EB 病毒感染、巨細胞病毒感染、GVHD、出血性膀胱炎、HVOD、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）、低鈣血癥（血鈣＜2.2 mmol/L）、蛋白尿］、移植前后血清肌酐值（serum creatinine，Scr），以及隨訪期間患兒一般狀況及生存情況。對收集資料進行說明：腎毒性藥物使用、C反應蛋白值的記錄時間段是從預處理開始至發生AKI或移植后100 d 以內；腎毒性藥物包括他克莫司、環孢素、萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、兩性霉素B、兩性霉素B 脂質體等非化療藥物［5］，對腎毒性藥物采取計數方式，移植前使用的腎毒性藥物不作計數，預處理化療藥物也不作計數。移植相關并發癥指從預處理開始至發生AKI 或移植后100 d以內發生的并發癥，而發生在AKI 之后及移植100 d 以后的并發癥不納入本研究；對移植患兒進行定期隨訪，隨訪日期截至2021年6月。

1.4 AKI的診斷與評估

移植后AKI 是指移植后100 d 以內因各種因素導致的腎臟結構或功能受損。評估AKI水平：記錄患兒預處理前（至少1周）Scr，將Scr均值水平作為基線值；記錄移植100 d 內Scr 的變化情況，根據診斷標準以Scr最高值評估患兒腎損傷水平。改善全球腎臟病預后組織制定的AKI診斷標準為48 h內Scr 至少上升26.5 μmol/L，或在7 d 內Scr 較基線水平升高50% 以上， 和/或尿排出量小于0.5 mL/(kg·h)超過6 h［10］。具體AKI分期見表1。

表1 KDIGO制定的AKI分期標準

根據HSCT 后是否發生AKI，分為AKI 組和非急性腎損傷（non-acute kidney injury，NAKI）組。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0 對數據進行統計學分析。定量資料采用中位數（范圍）表示。根據資料特點將部分定量資料轉化成定性資料。定性資料采用例數和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素logistic 回歸分析篩選AKI 發生的影響因素。生存分析采用Kaplan-Meier 法，總生存（overall survival，OS） 率 比 較 采 用log-rank 法。P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料特征

共納入111 例HSCT 患兒，男63 例（56.8%），女48 例（43.2%）；移植中位年齡8.8（范圍1.4～14.0）歲；其中再生障礙性貧血58 例（52.3%）、急性淋巴細胞白血病21 例（18.9%）、急性髓系白血病18 例（16.2%）、骨髓增生異常綜合征6 例（5.4%）、淋巴瘤4 例（3.6%）、噬血綜合征4 例（3.6%）；移植后NAKI 53 例（47.7%），AKI Ⅰ期28 例（25.2%），AKI Ⅱ期16 例（14.4%），AKI Ⅲ期14 例（12.6%），AKI 發生率為52.3%（58/111）。臨床資料總結見表2。

表2 111例HSCT患兒的臨床資料總結 ［例（%）］

2.2 HSCT后AKI相關影響因素的分析

單因素分析顯示原發病中再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征，以及移植后并發癥中心功能不全、GVHD （Ⅱ～Ⅳ度）、出血性膀胱炎、HVOD、TMA、低鈣血癥與HSCT 后AKI 發生具有相關性（P＜0.05），見表3。

表3 HSCT后AKI發生的單因素分析 ［例（%）］

采用多因素logistic 回歸分析對單因素分析差異有統計學意義的因素進一步研究。結果顯示，GVHD （Ⅱ～Ⅳ度）（OR=4.406，95%CI：1.501～12.933，P=0.007）、HVOD （OR=4.190，95%CI：1.191～14.740，P=0.026）、 TMA （OR=10.441，95%CI：1.148～94.995，P=0.037） 與HSCT 后AKI的發生密切相關，見表4。

表4 HSCT后AKI發生相關因素的logistic回歸分析

2.3 HSCT后發生AKI患兒的生存預后分析

中位隨訪時間為19.0（范圍：0.2～36.0）個月，111 例HSCT 患兒中79 例（71.2%）存活，32 例（28.8%）死亡。移植后1 年內83 例（74.8%）存活，28例（25.2%）死亡。AKI組患兒1年OS率為67.0%±6.2%，低于NAKI組患兒（82.8%±5.2%），差異有統計學意義（χ2=4.889，P=0.027），見圖1。AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患兒1 年OS 率分別為81.7%±7.4%、68.8%±11.6% 和28.6%±12.1%，見圖2。經log-rank法檢驗結果顯示，移植后AKI Ⅲ期患兒的1年OS率低于NAKI、AKI Ⅰ期、AKI Ⅱ期患兒，差異有統計學意義（P值分別為＜0.001、＜0.001、0.013）；其余各組間1年OS率比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

圖1 AKI組與NAKI組的Kaplan-Meier生存曲線

圖2 各期AKI的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

HSCT 技術的發展與應用為惡性血液系統疾病、難治性造血功能障礙性疾病甚至一些遺傳代謝/免疫缺陷性疾病的治愈帶來了希望。但是移植相關并發癥對患兒生存預后的影響已成為HSCT的巨大挑戰。AKI 是HSCT 后常見并發癥之一，有研究顯示AKI與移植后非復發病死率、全因病死率均密切相關， 其中需腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT） 的 患 兒 病 死 率 超 過80%［11］。

本 研 究 中HSCT 后AKI 患 兒1 年OS 率（67.0%±6.2%） 明顯低于NAKI 患兒（82.8%±5.2%），此結論與華中科技大學同濟醫學院相關研究［8］結果相同。本研究Kaplan-Meier生存分析結果顯示，AKI Ⅲ期患兒的1年OS率（28.6%±12.1%）明 顯 低 于NAKI （82.8%±5.2%）、 AKI Ⅰ期（81.7%±7.4%）、AKI Ⅱ期（68.8%±11.6%） 患兒，提示影響移植預后的AKI 分期是Ⅲ期AKI。Koh等［12］對1 057名行HSCT患兒進行回顧性研究，結果顯示移植后NAKI、AKI Ⅲ期及合并RRT 治療的AKI Ⅲ期OS 率相比差異有統計學意義（66.1%vs 42.3% vs 7.5%，P＜0.001），本研究結果與之相似。因此在臨床中盡可能避免腎損傷的發生及惡化，特別是預防Ⅲ期AKI 對移植預后產生積極作用。

本研究中影響HSCT 后AKI 發生的因素為GVHD（Ⅱ～Ⅳ度）、HVOD、TMA。GVHD 是由于在HSCT過程中供者的淋巴細胞在受者體內攻擊臟器及組織產生的臨床病理綜合征，多表現為紅色斑丘疹、腹瀉、高膽紅素血癥等。GVHD引起機體細胞因子的釋放、機體免疫反應、血管內皮細胞的損傷會導致AKI的發生；其次GVHD預防及治療藥物，例如鈣調磷酸酶抑制劑、氨甲蝶呤等可導致腎小管的損傷［4，13］。嚴重腸道GVHD 往往伴隨機體循環血量的不足造成腎前性腎損傷。Koh等［12］研究中，GVHD同樣是HSCT后AKI的危險因素（P=0.001），且是AKI合并RRT患兒的獨立危險因素（P=0.016）。HVOD是由于放化療等因素引起肝小靜脈血竇內皮細胞損傷，導致肝小靜脈、肝竇纖維化狹窄的綜合征。以黃疸、肝區疼痛、體重增加為主要表現。研究表明肝小靜脈狹窄導致門靜脈高壓引起腎臟血流灌注不足；同時原發性肝損傷導致低蛋白血癥，引起毛細血管滲漏和血管內低血容量［8，14］。這些都是HVOD 引發AKI 的原因。周麗君等［15］研究中，HVOD 也是HSCT 后AKI 的獨立危險因素之一（OR=7.061，P=0.044）。甚至有研究發現HVOD 患者AKI 的發生風險是非HVOD 患者的4.973倍［16］。這些均印證了本研究結論。TMA 是一種血管內皮損傷所致的微血管病性溶血、微血栓形成及相應器官功能損害綜合征。臨床癥狀多不明顯，可表現為頑固性高血壓、蛋白尿、乳酸脫氫酶升高、貧血等。Mii等［17］對7例HSCT后TMA患者進行腎臟活檢或尸檢，組織病理學表現為腎小球彌漫性內皮損傷、管周毛細血管和小動脈內皮損傷，說明TMA 會導致腎臟病變。廣泛性微血管內溶血導致大量蛋白經腎排出堵塞腎小管，以及腎小靜脈血栓形成都可能是TMA 導致腎臟病變的原因。在本研究中11 例患兒發生TMA，其中10 例均患有不同程度的AKI，因此TMA與移植后AKI的發生是密切相關的。

腎毒性藥物的使用必然會增加腎損傷的可能。Sakaguchi 等［5］研究顯示使用≥3 種腎毒性藥物是HSCT 后AKI 的獨立危險因素之一。本研究同樣納入腎毒性藥物作為因素之一，然而本研究結果與Sakaguchi 等［5］不同。我們考慮可能與納入樣本有關，Sakaguchi 等［5］研究大多是成年患者，而本研究為患兒。臨床對患兒用藥方面更為謹慎，其次會較早預防AKI。除此之外，成人與患兒在HSCT預處理方案上也有差異，預處理藥物及劑量的不同也可能對研究結果帶來偏差。而且僅研究腎毒性藥物疊加對AKI的影響是片面的，因為用藥時間的長短對腎臟的損害也是不同的。因此，如何將腎毒性藥物使用種類及使用時間統一并研究其對腎臟的影響尚需進一步探討。

綜上所述，HSCT后AKI較為常見，同時發生Ⅲ期AKI的患兒預后不良。在本研究中GVHD（Ⅱ～Ⅳ度）、HVOD及TMA與HSCT后AKI發生密切相關。因此在HSCT過程中盡可能避免及預防Ⅲ期AKI的發生，同時積極治療易導致AKI的因素十分重要。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。