犬免疫介導性血小板減少癥的中西醫結合診療病例

王維新 ， 龐海東 ， 林珈好,

(1.中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國農業大學中獸醫藥創新中心 ， 北京 海淀 100193 ；3. 中國農業大學動物醫院 ， 北京 海淀 100193)

犬免疫介導性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)是一種由免疫介導的以巨核細胞和血小板破壞為特征，在臨床上引起血小板數量絕對減少為表現的常見自身免疫出血性疾病[1]。我院接診1例皮膚紫癜、尿血病例，經遞進式檢查確診為犬原發性ITP。患犬經西醫治療未見好轉且病況加重，轉診配合中獸醫診療后癥狀明顯好轉，患犬康復未復發。本病例報告提示中獸醫診療有助于治療犬ITP，以期為臨床獸醫師提供診療新思路。

1 病例基本信息

貴賓犬，雄性，未絕育，9歲，體重11.5 kg，體況評分(BCS) 4/5，因尿血、食欲減退來我院外科就診。就診時，患犬精神沉郁，口腔黏膜蒼白，尿液少并呈均勻紅色，皮膚偶見出血點。近期無用藥史。

2 檢查與診斷

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規檢查 全血細胞計數(CBC)結果提示嚴重的血小板減少癥，輕度非再生障礙性貧血以及白細胞輕度升高(表1)。血涂片鏡下觀察，可見少量多染紅細胞，油鏡下未見血小板。

表1 全血細胞計數異常指標

2.1.2 尿常規檢查 尿液顏色呈紅色，渾濁，尿比重(USG)1.33，潛血陽性(+++)，尿蛋白陽性(+++)，尿膽紅素陽性(+++)。尿沉渣檢查，鏡下紅細胞滿視野，白細胞4～6個/HPF。

2.1.3 血清生化檢查 直接膽紅素(DBIL)4.4 μmol/L (參考范圍：0～3.5 μmol/L)，提示溶血性疾病，其他未見明顯異常，基本可排除肝臟疾病和腎臟疾病。

2.1.4 凝血檢查 凝血酶原(PT)檢查結果未見明顯異常，可以排除血小板消耗性原因，如彌漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)。

2.2 影像學檢查

2.2.1 X線檢查 腹部正位與側位X線檢查提示膀胱內及尿道未見明顯異常。

2.2.2 超聲檢查 超聲檢查顯示膀胱壁增厚，腔內絮狀物，提示為膀胱炎，內容物可能為血凝塊或脫落黏膜。腎臟未見明顯異常。

2.3 診斷 經CBC和血涂片鏡檢確認患犬為嚴重的血小板減少癥。進一步結合患犬病史、臨床癥狀、實驗室檢查、凝血檢查和影像學檢查，排除因腫物、藥物治療、肝臟與腎臟疾病和膀胱結石等問題導致的尿血和皮膚出血點問題，診斷為原發性ITP。

3 西醫治療

患犬確診為原發性ITP后，采用地塞米松、凝血酶、維生素K1、恩諾沙星和對癥治療藥物聯合方案持續治療7 d(治療第1～7天)。期間，治療第2天，患犬全身無力，飲食欲廢絕，口腔黏膜蒼白，全身散在出血斑，因嚴重貧血(HCT 20.3%)輸血200 mL。治療第3天，患犬精神、食欲尚可，紅尿減輕。治療第4天，患犬飲食欲尚可，夜間至早晨多次嘔吐，嘔吐物中帶有血凝塊，尿色呈茶色。治療第5天，患犬精神、食欲尚可，排黑色糞便，尿液呈茶色，皮下出現大面積紫癜，嘔吐物中帶血，即開始配合中獸醫治療。治療第8天停用地塞米松。

4 中獸醫辨證及治療

4.1 中獸醫辨證 患犬喜陰涼地，喜飲，舌質絳紅，脈細數，尿色赤，發病急且病情發展迅速，屬熱毒壅盛，血熱妄行型血證。

4.2 中獸醫治療 治法為清熱解毒，涼血止血，養陰生津。處方：生地30 g，茅根碳15 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，小薊6 g，藕節9 g，側柏葉9 g，炒荷葉6 g，金銀花15 g，連翹15 g，仙鶴草12 g，黑山梔9 g，當歸6 g，丹參6 g。水煎1付藥分4 d服完。

4.3 轉歸 治療第6天(中藥治療第2天)，患犬精神、食欲尚可，尿色稍淺，排棕黑色糞便，未見新增瘀斑及嘔吐癥狀，可見惡化之勢頭減緩。治療第7天(中藥治療第3天)，患犬精神、食欲尚可，尿色稍淺，皮下瘀斑減輕，排棕黑色糞便，CBC可見血小板(PLT)回升，血涂片油鏡下可見5～7個血小板。治療第9天(中藥治療第5天)，患犬精神、食欲正常，飲水多，尿量多，身上多處瘀斑消退，留存瘀斑整體顏色變淺。治療第12天(中藥治療第8天)，患犬全身瘀斑基本消退。總結：口服中藥治療5 d后，患犬精神狀況良好，飲食欲正常，舌質淡粉，脈平，肉眼觀察大小便恢復正常，皮下瘀斑明顯改善(圖1)，HCT和PLT皆恢復正常(圖2和圖3)。為鞏固療效，調整用藥方向以養陰清熱為主。中藥方：生地、茅根、赤芍、荷葉、金銀花、連翹、當歸、石斛、麥冬、龜板等，繼續服用6 d。停藥逾15 d后回診，患犬恢復正常，未見癥狀反復。

圖1 腹部皮下瘀斑中藥治療前后對比A：治療第5天，服用中藥前； B：治療第12天，連續服用中藥7 d后

圖2 紅細胞壓積治療轉歸

圖3 血小板治療轉歸

5 討論

ITP是一種抗體與血小板表面表位結合并導致血小板破壞的疾病。免疫介導的血小板減少癥是犬血小板減少癥最常見的原因之一[2]。ITP可分為原發性和繼發性，屬于丟失消耗性血小板減少癥。原發性ITP又稱為特發性血小板減少性紫癜，繼發性ITP的常見病因包含藥物、感染、腫瘤或輸血反應等。當血小板數低于30～50 K/μL時，犬自發性出血傾向大大增加[3]。目前原發性ITP缺乏診斷金標準，臨床以排除性診斷為主要方法，當發現血小板減少時，首先應進行血涂片鏡檢計數觀察，排除由血小板凝集造成的假性減少；其次是排除品種特異性的先天性巨核血小板減少癥，據報道已知的品種有查理士王小獵犬、諾福克梗犬和凱安梗犬等。其他鑒別診斷如淋巴/髓系瘤、血小板消耗性疾病(DIC)、肝臟疾病、傳染病(吉氏巴貝斯蟲、嗜吞噬細胞無形體、犬埃利克體和利什曼原蟲等感染)等。相比而言，原發性ITP較繼發性ITP的血小板減少癥更嚴重，雖然數據有所重疊，但是PLT<20 K/μL可以提示為原發性ITP[1]。有研究顯示，原發性ITP的平均血小板體積(MPV)顯著高于健康組，其升高支持原發性ITP診斷，但MPV正常或降低不作為排除診斷指標[1,4]。本病例中MPV可見持續性升高(圖4)。原發性ITP的治療方案為糖皮質激素單用或與其他免疫抑制劑聯用，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、長春新堿、環孢素和人免疫球蛋白(hIVIG)。依據2019年一項研究提出的治療性血漿置換方法，脾臟切除術可作為治療ITP的最后手段[5]。原發性ITP預后目前難以評估，一項ITP預后回顧性研究顯示，入院時黑糞癥和血清尿素氮(BUN)升高為預后不良指標，且患有黑糞癥者更有可能需要輸血治療[6]。

圖4 平均血小板體積治療轉歸

血小板減少癥是犬貓臨床實驗室檢查中常見的異常結果。中醫學古籍中無該病名，依據其主要臨床表現為多器官或組織出血，可將其歸為“血證”“紫癜”“發斑”“衄血”“葡萄疫”等范疇，目前人醫將此病統一為“紫癜病”[7]。《景岳全書·血癥》云：“血本陰精，不易動也，而動則為病；血主營，不易損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”對于原發性ITP，人醫中醫有較多的探討，將ITP分為急性和慢性，急性發作者多以“火盛”為特點，多因外感熱毒，熱伏營血導致火盛動血，灼傷脈絡，迫血妄行，臨床以實證為主。慢性者主要以“氣虛”為特點，氣陰兩虛，血絡失和，患者多病久失治，致病情遷延不愈，五臟受損，氣陰不足，血絡不和，虛實夾雜。再者，ITP以中醫辨證的分型可總結為血熱妄行、陰虛血熱、氣不攝血、瘀血內阻等四型[7-10]。

在本病例中，患犬發病迅速，皮下多處紫癜且色深，以中獸醫角度，患犬早期似熱入營血、血熱妄行，血溢脈外導致極度血虛，12月14日—12月15日就診期間HCT降低10%，患犬臨床表現為尿血、皮膚紫癜、黏膜蒼白等；在12月15日輸血后，血虛暫好轉，但熱邪未除繼續發展因而臨床癥狀加重，新增胃腸道出血和腹部大面積瘀斑等癥狀。12月18日轉診中獸醫門診，經四診合參將其辨證為熱毒壅盛、血熱妄行，從衛氣營血辨證角度為熱入營血之證。采用清熱解毒、涼血止血、養陰生津之治法，自擬處方中重用生地，發揮其清熱涼血、養陰生津之效。白茅根有涼血止血的作用，炭炒可增加其止血效果。赤芍與牡丹皮配伍，清熱涼血、活血散瘀。小薊、藕節、側柏葉、丹參和炒荷葉皆有涼血止血之效，金銀花、連翹、仙鶴草、梔子涼血解毒，并加入溫性補血活血藥當歸，以防清熱營血過度而使機體生寒。患犬服用后，臨床癥狀改善明顯，血液指標逐漸恢復正常。隨后，為防止熱邪反復，以養陰清熱為主要治法，調養患犬機體。在犬貓臨床出現原發性ITP時，多以急性為主，病邪逆傳入營血，出現血熱妄行之精神萎靡、喜涼、舌絳紅、脈細數、皮膚紫癜、黑糞、茶色尿等系列癥狀。西醫治療未見改善的ITP，可以考慮結合中獸醫辨證治療，本病例為臨床治療犬ITP提供新思路。