腹腔鏡經腹Sublay聯合自固定補片治療原發性腰疝的療效分析

唐新亞，張建松，梁園園，侯 森，時 永

(河南科技大學附屬許昌市中心醫院疝和腹壁外科，河南 許昌，461000)

腰疝是指腹膜后的脂肪或腹腔內臟器經后腹壁的缺損膨出，是臨床少見的腹壁疝[1]。根據發病原因可分為先天性(20%，嬰兒多見)與獲得性(80%，成人為主)，其中獲得性腰疝可進一步分為原發性(約占55%)與繼發性(約占25%)[2]。獲得性腰疝有25%會發生嵌頓，甚至絞窄(約8%)，需急診手術[3]，一旦確診，應手術治療，并且手術是治愈該病的唯一方法。隨著內鏡技術在腹壁疝中的廣泛應用，腹腔鏡腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)成為治療腹壁疝的主流術式[4]。然而，隨著時間的推移，腹腔內放置補片所帶來的各種不良后果逐漸受到人們的關注。近年，部分學者[4-6]提出了腹腔鏡Sublay修補的理念，并日益受到臨床工作者的重視。腹腔鏡Sublay修補從操作途徑上可分為經腹Sublay (transabdominal sublay，TAS)修補與全腹膜外Sublay (totally extraperitoneal sublay，TES) 修補兩種，并在此基礎上衍生了一系列手術方式，隨著這些術式的推出，該理念已成為目前腹壁疝治療的一個熱點。河南科技大學附屬許昌市中心醫院疝和腹壁外科采用TAS應用自固定補片治療20例原發性腰疝，均取得良好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2022年1月收治的20例原發性腰疝患者，其中男11例，女9例；平均(59.3±8.3)歲；體重指數平均(24.6±1.5)kg/m2。14例表現為單純腰背部包塊，4例合并腰背部疼痛，2例合并腹脹、消化不良等消化道癥狀。入院后常規行腹部CT檢查證實均為上腰疝，左側12例，右側8例；疝內容物：18例為腹膜外脂肪，2例為結腸；疝環大小(2.0±0.7)cm。入院后常規行腹部CT檢查，評估缺損大小、腰疝類型及疝內容物。排除標準：嵌頓或絞窄性腰疝、復發性腰疝、高麻醉風險、急性感染。患者均知情同意。

1.2 圍手術期處理 術前準備：便秘或疝內容物為結腸者，術前晚清潔灌腸；術前不常規留置胃管與尿管；術前均不預防性應用抗生素。術后處理：必要時應用止痛藥物；全麻清醒后床邊活動；早期飲水，排氣后進流食并逐漸恢復至普通飲食。

1.3 手術方法 手術由同一名醫師完成，均行腹腔鏡下TAS，補片為15 cm×15 cm或15 cm×9 cm自固定補片。全麻，患者取側臥位，臍部建立12 mm觀察孔；2枚5 mm操作孔分別位于腹直肌外側緣(肋弓下緣3 cm、髂嵴上緣2 cm)。探查腹腔，于疝環上緣2 cm切開腹膜進入腹膜前間隙(圖1)。充分游離間隙，顯露疝囊并還納疝內容物(圖2)。分離范圍(游離邊緣超過缺損邊緣5 cm)：下界達髂嵴，向前達腋前線，向后方顯露腰大肌，向上進入肋弓的深面。適當裁剪補片置入腹膜前間隙，充分覆蓋缺損(圖3)，缺損<4 cm采用橋接修補，缺損>4cm倒刺線連續縫合予以關閉，補片無需固定。術中不常規放置引流管，3-0可吸收線連續縫合關閉腹膜(圖4)。

圖1 切開腹膜 圖2 顯露疝囊 圖3 放置補片 圖4 縫合關閉腹膜

1.4 觀察指標 記錄手術時間、出血量，觀察術后并發癥(發熱、血清腫、切口感染、局部異物感)。評估術后第1天、術后第14天疼痛視覺模擬評分。出院后分別于術后2周、1個月、6個月、12個月進行隨訪，方式為電話或門診復診。

2 結 果

20例患者均于腹腔鏡下完成手術，術中無并發癥發生，4例患者術前留置胃管、尿管。手術時間平均(64.1±8.7)min；出血量平均(8.5±3.1)mL。2例患者于術后24 h內應用止痛藥物一次。術后6～12 h下床活動。術后12 h飲水，術后24 h恢復流食，排氣后逐漸恢復普通飲食，其中2例患者進流食后出現輕微腹脹(均為疝內容物為結腸患者)，經對癥處理后恢復正常。術后第1天的疼痛視覺模擬評分為1(1,2)分，術后第14天為0(0,1)分，兩個時點相比，差異有統計學意義(P<0.05)。術后平均住院(3.8±1.0)d，無發熱、切口感染、血清腫發生。術后患者均獲隨訪，4例有局部不適感，經對癥處理術后1個月癥狀消失，患者疼痛評分為0。隨訪期間無慢性疼痛與復發。

3 討 論

自1731年Garangeot等報道首例腰疝至今，國內外文獻共報道300余例[7-8]，占腹壁疝的1.5%～2%。原發性腰疝的病因與其他腹壁疝類似，與腹內壓力升高(如懷孕、肥胖、慢性支氣管炎等因素)，由衰老、肌肉萎縮、慢性疾病引起的后腹壁薄弱有關[9]，而繼發性腰疝則以創傷、感染、手術為主要原因[2,7]。因此，無論從發病機制抑或外科治療策略，原發性腰疝與繼發性腰疝均存在不同。本研究主要討論原發性腰疝的特點與治療。

原發性腰疝以腰上三角多見，原因可能與上腰三角的解剖特點有關。上腰三角的上界是第十二肋骨、后下鋸肌，內界為髂棘肌，外界為腹內斜肌上緣，其底為腹橫肌筋膜[10]。上腰三角間隙較下腰三角間隙大，底部僅為腹橫筋膜，更薄弱，成為腰疝的好發部位[2]。本中心收治的患者均為腰上三角疝，符合其解剖學特點。大多數關于原發性腰疝的文獻報道均具有以下特點：缺損較小(1.5～5 cm)；疝內容物多為腹膜外脂肪[8,11-12]。本研究中，腰疝缺損1.2～4 cm，平均(2.0±0.7)cm；20例患者中18例為腹膜外脂肪，2例為結腸；與既往研究相符合。Moreno-Egea等[8]將腰疝(包括原發性和繼發性)分為A、B、C三型，基于原發性腰疝的特點，將其歸類于A型，建議手術方式可選擇開放或腹腔鏡腹膜前修補術，具體取決于術者的經驗。

應用人工合成補片修補腰疝已達成共識。與其他類型腹壁疝一樣，依據修補材料在腹壁層次間的放置可分為：(1)腹壁肌肉前放置(onlay)；(2)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay)；(3)腹膜腔內放置(IPOM或underlay)[13]。目前，開放Sublay與腹腔鏡下IPOM是腰疝治療的主要手術方式[4]。而在原發性腰疝的治療中，由于IPOM具有創傷小、對腹壁分離少、手術操作便利等優勢，成為主流術式。然而隨著應用時間的延長，補片放置在腹腔內的各種不良后果逐漸展現，如腸粘連甚至粘連性腸梗阻、補片侵蝕腸管引起腸瘺等[4-5]。鑒于此，部分專家提出“將腹壁問題還給腹壁”[4-6]，逐步將注意力集中到腹壁內修補，提出了腹腔鏡Sublay修補的理念，并衍生出了多種術式。總體而言，可分為TAS與TES兩種。雖然相較TES，TAS具有更廣闊的操作空間，不用擔心分離過程中腹膜破損對后續操作的影響，但湯睿教授[6]也提出了TAS的若干缺點：(1)對于某些腹壁疝，TAS需要先分離影響修補的粘連，因此存在粘連分離困難及腸管損傷的風險；(2)TAS的主要技術難點是操作目標在術野的“天花板”，包括腹膜瓣的打開游離、缺損關閉、腹膜瓣重新縫合關閉。本研究發現，原發性腰疝的手術操作區域很少存在粘連，即使存在也多為結腸旁溝處的粘連，可在稍遠離粘連處切開腹膜，從而避免分離粘連帶來的風險。其次，按照腹壁的分區，腰疝屬于外下象限區4區，不同于正中區(1～4區)的腹壁疝存在術野的“天花板”。術中我們發現，TAS與腹股溝疝的經腹腹膜前疝修補術相似，在腹膜瓣的打開游離與縫合、腹壁缺損的關閉方面相對容易完成。不過TAS治療腰疝需要經腹完成，或多或少會對腹腔有所影響，雖然本研究未發現此方面的不良后果，但仍需要更多樣本數據的收集及長期隨訪進一步觀察。反之TES則完全在腹膜外，避免了這些問題。但TES由于需要人造手術空間，操作空間小；分離過程中腹膜破損從而導致操作空間喪失，增加了手術難度，延長了手術時間；學習曲線更長，限制了其應用[14]。臨床治療原發性腰疝，一方面取決于疝的類型、缺損的大小、疝內容物等，一方面取決于術者經驗。

目前文獻報道用于腰疝的人工合成補片主要有普通聚丙烯網片與防粘連補片，但這兩種補片都有各自的不足。防粘連補片價格昂貴，補片置入腹腔后會引起腸粘連、粘連性腸梗阻甚至腸瘺的發生。普通聚丙烯補片雖然避免了防粘連補片的缺點，但需要妥善固定，以避免術后復發，固定方式主要有縫合、釘槍、膠水等[15]。其中縫合與釘槍屬于有創固定，有損傷神經甚至出現慢性疼痛的可能，其次，釘槍固定還需要昂貴的費用。膠水固定時，膠水附著處不利于組織長入補片，可能增加補片移位、術后復發的幾率。本研究中使用的ProGrip自固定補片則妥善解決了上述問題。自固定補片由包含可吸收聚乳酸微鉤的輕質單股聚丙烯組成[16]：(1)可吸收聚乳酸微鉤均勻分布在整個補片的背面，確保補片與周圍組織之間牢固固定，促使補片更好地與組織貼合固定，有效修補缺損，降低復發率；(2)降低術后(12個月)補片滑動移位的幾率，無需固定，減少了術中神經的損傷，大大減輕了術后疼痛；(3)微鉤是以“蘑菇頭”的方式嵌入肌肉組織或結締組織，而非刺入組織內，不會引起組織與神經的損傷[16-17]。但使用過程中我們也發現自固定補片最大的缺點是展開不方便，從而延長了手術時間。不過相較TES，TAS具有較大的操作空間，可更容易展開。雖然本研究結果表明，使用自固定補片取得了良好的臨床結果，如術后較低的疼痛評分，隨訪期間未發生慢性疼痛與復發；但目前應用自固定補片修補腰疝僅有少數個案報道，盲目地認為自固定補片是原發性腰疝修補的理想材料還為時尚早。未來還需要進行更長時間的隨訪、更大樣本量或病例對照研究來一步明確自固定補片在腰疝修補中的優勢。

結合臨床體會，我們認為TAS治療原發性腰疝以下幾點需要注意：(1)游離范圍應足夠，以有效避免復發：對于上腰疝，下界達髂嵴，向前達腋前線，向后方顯露腰大肌，向上進入肋弓的深面；對于下腰疝，下界需進一步游離至恥骨結節；對于混合型腰疝，則是兩者游離范圍的結合。(2)橋接修補或加強修補：參照切口疝[13]的原則，缺損直徑大于4 cm時，采用加強修補。本組患者缺損多較小，加之使用的補片足夠大，因此采用“橋接”修補，隨訪過程中均未見復發。因此，在疝環缺損較小(<4 cm)時采用“橋接修補”是可行的，但在臨床實際操作時，具體采取哪種方式，取決于術者的經驗與技術。(3)其他問題：①神經的顯露與保護：走行于腰方肌表面的髂腹下神經、髂腹股溝神經，術中應注意避免損傷；向上進入肋弓的深面時應注意避免損傷膈肌與肋間神經。②術區引流：術區放置閉式負壓引流，可減少血清腫的發生，利于補片的早期貼附與固定，但同時也應警惕放置引流管有增加補片感染的可能。本組早期部分患者由于手術操作不熟練，因此常規放置引流，隨著操作的熟練，后期均不放置引流，均未發生皮下積液。因此，我們認為放置引流應根據術中出血量、創面滲出等因素決定。③腹膜瓣的縫合：注意合理的針距與間距，避免間距過大或針距過小，從而引起腹膜關閉不全，導致腸管與補片接觸引起不良后果。(4)圍手術期處理：可采用加速康復外科的理念，即術前不放置胃管、尿管；術后6～24 h下床活動；12 h飲水、24 h后恢復流食，通氣后恢復普通飲食。術后早進食的原因與原發性腰疝的自身特點、TAS對胃腸道的干擾很小有關，不過對于疝內容物為結腸或小腸的患者，宜通氣后再恢復流食；對于繼發性腰疝是否適用，有待進一步的研究與觀察。

綜上，雖然腹腔鏡下IPOM仍是治療腰疝的主流術式，但“把腹壁問題還給腹壁”的理念近年成為臨床討論的熱點，腹腔鏡下Sublay修補術正逐步開展。本研究結果初步表明，在嚴格掌握適應證、熟練掌握解剖層次的前提下，TAS應用自固定補片治療原發性腰疝是安全、可行的，但仍需進一步的研究，以獲得數據支持。