腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術操作孔布局方式的選擇及可視逆向穿刺技術的應用體會

楊劍輝，左志豪，何麗佳

(1.綿陽市游仙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普通外科，四川 綿陽，621000；2.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系)

腹股溝疝是臨床常見病，老年人是主要發(fā)病群體[1]，隨著技術的發(fā)展，傳統(tǒng)手術帶來的弊端日益明顯，而腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)因完全在腹膜外間隙進行，相較腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)不進入腹腔，對腹腔的正常生理狀態(tài)不產(chǎn)生干擾，一般無需額外固定，費用相對低廉[2]，成為更多外科醫(yī)生的選擇。本研究收集2019年12月至2021年12月我院為91例腹股溝疝患者行TEP的臨床資料，比較兩種不同手術方案在TEP術中的臨床應用效果。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2021年12月綿陽市游仙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普通外科收治的91例腹股溝疝患者進行回顧性分析，按照手術方法將患者分為研究組(n=45)與對照組(n=46)，研究組根據(jù)腹股溝疝類型(包括術中腹腔鏡探查)確定手術方案，選擇操作孔布局方式，采取可視逆向穿刺技術建孔；對照組采用常規(guī)中線位布局，正向穿刺建孔。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)均符合腹股溝疝臨床診斷標準[3]；(2)成年患者，符合手術適應證；(3)心肺功能可耐受氣腹及全麻手術。排除標準：(1)有下腹部手術史；(2)心肺功能差，無法耐受氣腹及全麻手術；(3)未成年患者。

1.3 手術方法 兩組術前準備相同，手術由同一組醫(yī)師完成，均采用氣管插管全麻及電極電刀操作，術前均留置尿管，均不使用抗生素。

1.3.1 研究組 若術前明確為雙側(cè)腹股溝疝，采取雙側(cè)位操作孔布局，術中無需常規(guī)行腹腔鏡探查。具體方法：患者取平臥位，使用尖刀片于臍環(huán)下方做1 cm縱行切口作為觀察孔，偏右側(cè)切開腹直肌前鞘，向右側(cè)拉開腹直肌，用小指緊貼腹白線，于腹直肌后方、后鞘前方向左下方鈍性分離，如手指可越過腹白線到達腹白線左側(cè)，進入左側(cè)腹直肌后方與左側(cè)腹直肌后鞘之間的間隙，即可明確弓狀線下界平面線。根據(jù)弓狀線下界平面線，皮膚拉鉤經(jīng)臍部切口向右側(cè)拉起右側(cè)腹直肌，經(jīng)臍部切口向右外下偏30～60°，弓狀線下界平面線與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交叉點，用腹腔鏡左彎鉗自內(nèi)向外逆向穿刺建立第一個操作孔，同時經(jīng)臍部切口置入腹腔鏡直視引導穿刺，避免損傷腹壁下血管及腹膜，見圖1～圖4。建好第一操作孔后，經(jīng)第一操作孔置入電鉤，經(jīng)弓狀線下界平面線向左側(cè)分離，至左側(cè)腹直肌外側(cè)緣與弓狀線下界平面線交叉點，經(jīng)第一操作孔置入腹腔鏡左彎鉗，直視下使用左彎鉗逆向穿刺建立第二操作孔。見圖5～圖8。繼續(xù)分離空間，開始手術。如術前診斷為單側(cè)腹股溝疝，常規(guī)行腹腔鏡探查，確定腹股溝疝類型。同樣在臍環(huán)下方做1 cm縱行切口作為觀察孔，偏患側(cè)切開腹直肌前鞘，拉開患側(cè)腹直肌后，同樣用小指向下方及患側(cè)腹直肌側(cè)后方鈍性分離初步建立空間，經(jīng)臍部切口向患側(cè)拉開患側(cè)腹直肌，兩把彎鉗橫行整體提起切口下方患側(cè)腹直肌后鞘及腹膜，切開后鞘及腹膜，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。置入30°腹腔鏡，常規(guī)腹腔探查，排除有無其他腹腔疾病，仔細探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確疝的類型及是否存在對側(cè)隱匿性腹股溝疝。如系難復性疝如嵌頓疝、滑疝等TEP困難或腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)需同時行腹腔內(nèi)手術如隱睪、臍尿管囊腫等，可直接改行TAPP[4]。探查結(jié)束后如決定行TEP，則撤出腹腔鏡，放盡氣腹。在兩把彎鉗之間，將切開處腹直肌后鞘與腹膜作為一個整體用3-0可吸收線連續(xù)扣鎖往返縫合的方法關閉，繼續(xù)行TEP的布局與建孔。如探查為雙側(cè)疝，則采用雙側(cè)位操作孔布局完成TEP，具體操作方法同前。如探查為單側(cè)疝，則采用中側(cè)位操作孔布局完成TEP，用0.5 cm鞘卡內(nèi)芯經(jīng)臍下觀察孔于下腹壁正中線中點偏健側(cè)處逆向穿出建立第一操作孔(無需腹腔鏡監(jiān)視)，經(jīng)第一操作孔置入左彎鉗，向患側(cè)分離至肚臍水平線腹直肌外側(cè)緣，在腹腔鏡監(jiān)視引導下左彎鉗逆向穿刺建立第二個操作孔，建立手術空間，繼續(xù)手術操作。研究組手術流程見圖9。

圖1 顯示右側(cè)腹壁下動脈

圖2 腹腔鏡左彎鉗避開箭頭所示右側(cè)腹壁下動脈逆行穿刺

圖4 建立第一操作孔

圖5 腹腔鏡引導下建立第二操作孔

圖6 腹腔鏡左彎鉗避開箭頭所示左側(cè)腹壁下動脈逆向穿刺

圖7 可視逆向穿刺建立第二個操作孔

圖8 雙側(cè)操作孔建立完畢

圖9 研究組手術流程圖

1.3.2 對照組 患者取平臥位，持尖刀片在臍環(huán)下方做1 cm縱行切口作為觀察孔，偏患側(cè)切開腹直肌前鞘，向患側(cè)拉開腹直肌，用小指或鏡推法初步建立腹膜外空間。臍部切口置入腹腔鏡直視引導，分別于臍與恥骨聯(lián)合連線中上1/3及中下1/3處用0.5 cm穿刺錐正向穿刺建立第一、二操作孔，繼續(xù)分離空間，開始手術。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者基本資料、手術時間、術中出血量、住院時間、術中腹膜破損、術中血管損傷及并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 手術情況 86例順利完成TEP，研究組中1例改行TAPP，對照組4例中轉(zhuǎn)開放手術。研究組手術時間、術中出血量、術中腹膜破損與血管損傷少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較

2.3 并發(fā)癥 兩組術后慢性疼痛、血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 TEP術中腹腔鏡探查的必要性與可行性 腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一，尤其合并便秘及過度肥胖人群，由于其腹壁組織退化更加明顯，腹股溝疝發(fā)生風險更高[5]。隱匿性腹股溝疝由國際疝外科醫(yī)生組織定義，是一種無癥狀的疝，體格檢查甚至彩超檢查均無法發(fā)現(xiàn)。臨床上部分表現(xiàn)為單側(cè)腹股溝疝的患者實則為雙側(cè)疝，主要由于雙側(cè)腹股溝疝發(fā)展程度不同，腹腔臟器容易向病變較嚴重的一側(cè)突出而使一側(cè)疝明顯，另一側(cè)因較輕度而隱匿[6]。TAPP術中常會發(fā)現(xiàn)隱匿的對側(cè)腹股溝疝[7]。TEP術中如能對術前診斷為單側(cè)疝的患者進行腹腔探查，可進一步明確診斷，有效提高隱匿性腹股溝疝的檢出率，避免因隱匿腹股溝疝再發(fā)導致二次手術，可提高聯(lián)合手術率。見圖10～圖12。

圖10 該患者術前診斷為左側(cè)腹股溝斜疝，彩超及體格檢查未見右側(cè)腹股溝疝

圖11 術中腹腔鏡探查明確左側(cè)腹股溝巨大斜疝

圖12 術中腔鏡探查發(fā)現(xiàn)該患者同時合并右側(cè)腹股溝直疝，TEP操作孔布局遂定為雙側(cè)位布局

腹腔鏡手術因微創(chuàng)及美容要求，需以盡可能少的切口完成腹腔探查及后期的TEP。因手術操作完全在腹膜外空間進行，如前期的腹腔探查使腹膜破損，氣體可能經(jīng)腹膜外間隙進入腹腔，形成氣腹，導致腹膜外手術操作空間更加狹小，影響術野[8]，從而增加后續(xù)手術難度，延長手術時間，導致術中意外出血及損傷等風險。筆者腹腔鏡探查結(jié)束后常規(guī)用3-0可吸收線，將兩把彎鉗間的腹直肌后鞘及腹膜穿刺探查切口作為一個整體，連續(xù)扣鎖往返縫合關閉兩次，可有效防止腹膜外氣體進入腹腔、影響后續(xù)操作，而且無需增加額外探查切口。

3.2 TEP術中操作孔布局與穿刺技術的選擇 TEP術中，操作孔布局及建立是影響手術成功的關鍵步驟。TEP術中常見三種操作孔布局：中線位布局、中側(cè)位布局及雙側(cè)位布局。在操作孔的穿刺建立過程中，有正向與反向兩種穿刺技術供我們選擇。而TEP的難度主要在：(1)無法探查腹腔及對側(cè)腹股溝區(qū)[9]。(2)中線位布局不符合腹腔鏡三角分布及60°交角原則，手術操作時器械常因筷子效應導致手術困難[10]。(3)對于身材矮小的患者，如采用中線位布局，不僅手術時器械筷子效應特別明顯，而且因最下方操作孔位于補片放置區(qū)，常致術中補片平置困難。(4)因前腹壁存在天然的解剖隔斷如腹白線、半月線，手術初始時操作空間特別狹小，導致操作孔穿刺建立困難，且不適當?shù)拇┐碳夹g容易損傷腹膜及腹壁血管，導致手術困難或失敗[11]。

這三種布局方式在指南上均為D級推薦，我院自2019年初步開展TEP時，均采用中線位布局與正向穿刺技術，常在建立操作孔、疝囊分離回納時造成腹膜破損及腹壁血管意外損傷，隨著操作水平的提高損傷率有所下降。但當手術對象為身材矮小或雙側(cè)疝時，手術仍存在操作困難、耗時長的問題。因中側(cè)位、雙側(cè)位布局較中線位布局手術初始分離空間更小，如采用常規(guī)正向穿刺技術建孔會更容易因損傷腹膜、腹壁血管導致手術失敗，因此未進行臨床實踐。后來我們學習蔣會勇團隊提出的逆向穿刺技術[12]，開始嘗試利用中側(cè)位、雙側(cè)位布局施術。但早期逆向穿刺為盲穿，也存在穿刺過程中出現(xiàn)腹膜、血管意外損傷的可能。因此我們在逆向盲穿技術上作出改進，在逆向穿刺的同時用腹腔鏡作指引，使逆向盲目穿刺變成可視化穿刺，安全性得到極大提高。自采用可視逆向穿刺技術后，我院在中側(cè)位、雙側(cè)位布局建立操作孔時，無一例患者因穿刺建孔損傷腹壁血管、腹膜。

本研究中，腹腔鏡探查+操作孔布局選擇+可視逆向穿刺技術三者構(gòu)成了一個有序整體組合。腹腔探查可能使手術時間增加，但腔鏡探查可確定腹股溝疝類型，根據(jù)探查結(jié)果確定合理的手術方式，如發(fā)現(xiàn)TEP困難或腹腔內(nèi)存在需同時手術處理的疾病可直接采用TAPP。進而可針對單、雙側(cè)疝選擇操作孔布局方案，雙側(cè)疝時，TEP采用雙側(cè)位布局；單側(cè)疝，則采取中側(cè)位布局，可達到優(yōu)化手術方案的目的，避免不必要的空間分離與創(chuàng)傷。建立操作孔時采用可視逆向穿刺技術，直視下避開血管與腹膜，由內(nèi)向外穿刺，可有效減少對腹壁血管及腹膜的損傷[13]，使手術操作孔的建立變得簡單易行。本研究中，研究組中側(cè)位或雙側(cè)位操作孔布局符合腹腔鏡手術三角分布及60°交角原則，有效手術空間大，術中器械操作靈活，可明顯降低手術操作難度[14]；且手術操作孔均位于手術區(qū)域外，不影響手術操作及補片的平置，不僅術中腹膜、血管損傷少于對照組，而且整體手術時間縮短。

綜上所述，研究組不僅保留TEP腹腔內(nèi)并發(fā)癥少的優(yōu)勢，還吸收了TAPP腹腔探查充分的優(yōu)點[15]，可探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝及其他腹腔內(nèi)疾病，減少術后假性復發(fā)疝，使傳統(tǒng)TEP的效果得到進一步提高，擴展手術適應證，還可同時行聯(lián)合手術。研究組在操作孔布局選擇上更加優(yōu)化、明確，同時采用可視逆向穿刺技術建立手術操作孔簡單方便，不會影響補片放置，安全性高[16]，從而達到簡化手術流程、選擇最精準治療方案的目的，最終使患者手術創(chuàng)傷更小，達到更佳的治療效果，值得臨床推廣應用。