3D淋巴造影下腔鏡乳腺手術與前哨淋巴結活檢的療效分析

趙 軍，田曉慶，何華楠

(平頂山市第一人民醫院乳腺外科，河南 平頂山，467001)

近年，乳腺癌手術技術的發展已得到很大提升，但手術的基本目標保持不變：即以侵入性程度最低的方式切除乳腺癌[1-2]。在美國每年有超過30萬女性被診斷患有乳腺癌，現在超過350萬幸存者正在接受乳腺癌根治術后治療[3]，在維持患者的長期生存率方面已取得很大的突破，人們開始將注意力轉向手術治療的美容效果[4]。在早期乳腺癌中，腋窩淋巴結轉移是影響預后與治療的重要因素。前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可檢測到這種轉移[5]。由于前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結，評估SLN是否存在轉移，可減少對腋窩清掃的需要。淋巴結清掃最常用的方法為SLN染色法與放射性同位素法，采用三維計算機斷層掃描(three dimensional computed tomography，3D-CT)于術前精確標記SLN的位置[6]。乳腺癌相關淋巴水腫是癌癥治療的常見副作用，給患者身體、功能及術后康復帶來了不良影響，甚至影響患者的生活質量與生存時間[7]。淋巴造影是淋巴成像診斷淋巴水腫的標準技術。診斷采用三種影像學標準：(1)與未受影響的肢體相比，放射性示蹤劑的運輸延遲，并存在淋巴回流；(2)示蹤劑在皮膚淋巴管中的積累；(3)存在淋巴引流次數的減少或淋巴結的缺失。乳腺導管原位癌可發展為侵襲性惡性腫瘤，無需進一步淋巴結探索或全身治療即可進行乳房保護手術與放射治療。乳腺癌治療的第一階段、第二階段通常以保乳或全切手術與化療手段為主，保乳術后的放射治療可降低死亡率與復發率。SLNB適于大多數臨床陰性腋窩淋巴結的乳腺癌，其無腋窩淋巴結引起的手臂腫脹、疼痛的不利影響[8-10]。SLNB的選擇還取決于淋巴結參與、激素受體狀態、人表皮生長因子受體-2過度表達及患者年齡、更年期狀態等。一般而言，初期診斷乳腺癌可通過化療、內分泌(適于激素受體陽性患者)、曲妥單抗(適于人表皮生長因子受體-2過度表達患者)進行治療[11]。此外，含蒽環類、紫杉類的化療方案對乳腺癌都有明顯的療效，因此乳腺癌新輔助治療通常需要誘導化療來縮小瘤體的大小，從而提高保乳手術的成功率[12]。炎癥性乳腺癌雖然被認為是第三階段，但惡性程度較高，需要誘導化療，然后再進行乳癌根治術，而非保乳手術[13]。復發性或轉移性乳腺癌(第四階段)女性患者的預后較差，治療方案的選擇必須在生存時間與減少疼痛對癥治療處理之間取得平衡[14]。本研究探索一種新的乳房疾病內窺鏡手術方法，即腔鏡乳腺外科技術(video-assisted breast surgery，VABS)，其過程有三個主要特性：(1)環狀乳房縮減術大大提高了手術操作空間；(2)手術幾乎都通過一個小的腋窩或乳暈周的單切口進行，且創口較小；(3)模擬重建乳房，以保留術前的乳房形狀。因此VABS是侵入性小且對乳腺良惡性疾病療效較好的術式。此外，我們利用3D-CT淋巴造影引導將其應用于SLNB，同時驗證了3D-CT的臨床有效性、淋巴造影對前哨淋巴結的精準定位及VABS的美容性與治療效果。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2020年2月至2021年10月在我院接受手術治療的132例經病理穿刺診斷為乳腺癌的患者。本研究已獲得本院臨床醫學倫理委員會的批準(臨床倫理審批號：AF20210809)，并取得患者及家屬的書面知情同意。納入標準：(1)經細針病理穿刺活檢診斷為早期乳腺癌，即無腫瘤延伸侵犯至乳頭，也未直接侵犯皮膚等；(2)18～60歲；(3)女性；(4)遵從隨機對照原則。排除標準：(1)合并心臟病、腎功能衰竭、肝功能不全；(2)伴其他惡性腫瘤；(3)伴嚴重感染；(4)伴有凝血功能障礙及血液系統疾病。2例患者因彌漫性導管擴散及直接皮膚侵犯，VABS轉化為普通改良根治手術。因此，排除這2例腋窩淋巴結轉移，共130例患者完成VABS，其中123例患者采用VABS式的SLNB與3D-CT淋巴造影，患者26～84歲，中位年齡55.1歲；腫瘤直徑0.1～9.0 cm，T0期9例、T1期69例、T2期30例、T3期13例、T4期9例。腋窩淋巴結明顯腫脹患者行細針穿刺細胞學檢查，以評估是否存在轉移，對于有淋巴結轉移的患者，術前應進行全身治療。15例患者采用染料染色法而未發現SLN，SLN檢出率為88%；130例患者篩選鑒定出全部的吲哚菁綠標記，檢出率為100%，且未發現假陰性病例。

1.2 3D-CT淋巴管造影 3D-CT淋巴造影采用16通道螺旋3D-CT斷層掃描機。掃描時，患者取仰臥位，手臂位于外展方向，局部麻醉，皮下注射1%利多卡因0.5 mL，并將2 mL磷胺鐵(日本)皮內注射至乳暈周圍皮膚、腫瘤上方的皮膚內。3 min后啟動CT斷層掃描進行圖像采集。術前1 d經CT影像確定SLN位置，并用油畫筆標記其在皮膚表面的位置，最后再對所采集到的CT影像進行三維重建，便可清楚地看到淋巴管與前哨淋巴結的位置。

1.3 手術方法 手術開始時，先于SLNB部分乳暈周圍區域、腫瘤上方皮下注射2 mL 1%的吲哚菁綠，并沿腋窩淋巴管造影標記處做1 cm皮膚切口，穿刺Trocar。置入10 mm腔鏡，直角視野觀察胸腔情況，并通過跟蹤淋巴管中的染色找到染色淋巴結。繼續行腋窩淋巴結清掃術，用雙極剪刀剝離乳腺腋側方皮膚及脂肪，并延長切口至2.5 cm。逐步分離胸長神經，并保留胸背神經、動脈與靜脈、外側組織皮瓣等。見圖1、圖2。

圖1 內鏡下可見SLN與引流淋巴管(箭頭指向一個染色的SLN與淋巴結；a：吲哚菁綠染色1 min；b：染色3 min) 圖2 3D-CT淋巴管造影情況

1.4 術后處理 為監測術后局部復發情況，我們建議患者每3個月進行一次超聲檢查，每6個月進行一次乳房磁共振檢查。患者均接受激素治療(絕經前患者服用他莫昔芬，絕經后患者服用阿那曲唑或來曲唑)或化療(蒽環類藥物+環磷酰胺)。

1.5 觀察指標 包括雌激素受體陽性率、孕激素受體陽性率、人表皮生長因子受體-2陽性率、前哨淋巴結陽性率等。乳腺癌患者報告結局量表總分100分，分值越高表示患者對乳房重建的滿意度越高。

1.6 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。納入患者的一般臨床基本資料及前哨淋巴結轉移等數據以中位數(最小值～最大值)表示。

2 結 果

3D-CT淋巴造影顯示腫瘤至SLN的精確淋巴引流情況，將淋巴管與引流的SLN的關系分為四種模式(圖3)，根據謝彥良等[15]的分類：61例單個導管到單個淋巴結(49.59%)、32例多個導管到一個切換淋巴結(26.02%)、6例單個管道到多個淋巴結(4.88%)、24例多個管道到多個淋巴結(19.51%)。

圖3 淋巴管與前哨淋巴結之間的四種關系模式

SLN轉移病例中SLN與非SLN存在顯著關系(圖4)，圖4a顯示了SLN附近未轉移的腫大淋巴結；圖4b顯示SLN旁邊未轉移的第二、第三淋巴結。患者術后恢復良好，對手術療效、乳房重建感到滿意。量表評分結果顯示，術后乳房滿意度、社會心理狀態、胸壁狀態、性健康程度評分分別為83.95分(82.3～85.6分)、90.15分(89.1～91.2分)、92.25分(91.5～93.0分)、89.0分(88.5～89.5分)，均處于較理想水平(乳腺癌患者報告結局量表評分>80分)。術后乳房外觀見圖5。

圖 4 SLN與其他淋巴結的位置關系 圖5 VABS的SLNB手術前后乳房外觀的對比

3 討 論

對于早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結轉移是影響預后與治療的重要因素[16]。然而有學者報道[17-20]，腋窩淋巴結清掃會引起較多并發癥，如肩關節攣縮、淋巴水腫、上肢癱瘓。人們認為，前哨淋巴結陰性患者無需清掃腋窩淋巴結；為避免不必要的腋窩淋巴結清掃，乳腺癌患者術前需先行SLNB[21]。SLN被定義為接受腫瘤淋巴細胞流動的第一個淋巴結[22]，為檢測其轉移情況，通常使用染色或放射性同位素法來追蹤[23]。然而，這兩種方法都不能清楚地觀察到腫瘤至SLN的位置關系[24]，不能確定染色斑點的淋巴結是否為第一個淋巴結。相反，3D-CT淋巴造影可顯示淋巴管的精確路徑及SLN的確切位置[25]。

更好的乳房重建效果可改善患者術后生活質量。內鏡手術開展初期主要應用于腹部與胸部疾病，目前已廣泛應用于乳腺手術[26]。將皮膚切口的位置改為不明顯的腋窩區域或乳暈周圍，通過這個小切口的內窺鏡視頻輔助進行操作[27-29]。人們將這種手術命名為“視頻輔助乳房手術”。對于乳腺良性、惡性疾病是侵襲性小、美觀性更好的手術[30]。切除標本的邊緣無腫瘤殘留跡象，患者可接受保乳手術[31]。隨著重建方法的改進，現已能在不損害乳房外觀的情況下進行VABS保乳手術，即使需要切除乳房的患者，其成功率也超過50%。隨后，開始開展VABS保乳手術，這將改善患者術后生活質量。VABS可在術前全身治療或新輔助治療后切除足夠大的乳腺區域，而常規手術則會減少保乳的面積，并且增加手術邊緣陽性的風險[32]。此外，VABS過程也用于SLNB，其切口僅1 cm，無并發癥發生[33]。然而，目前還需提供SLN精確定位的信息，因為其依賴于內鏡下的視野[34]。

VABS的優點之一是手術疤痕不明顯，對于早期乳腺癌是一種微創、有效的治療手段，手術切口較小，出血量較少，對患者的創傷較輕，并能達到令患者滿意的保乳效果。因此，VABS的目標不僅是進行治療性手術，還包括進行乳房整形處理(如等體積乳房假體置換術)，以保持乳房的術后形狀。但其缺點是手術時間較長，且使用一次性器械會產生較高的額外費用。有研究報道，利用腫脹技術的皮瓣置換術可縮短VABS的手術時間[35]。目前應用于其他腫瘤手術的一次性內窺鏡設備也批準用于乳腺癌手術。可嘗試結合內窺鏡檢查，使用非一次性器械的牽開器進行后路解剖或創建乳房皮瓣，以盡量減少一次性器械的使用。一般而言，切除高達20%的乳房體積后，通過充分破壞周圍乳房組織而產生一定程度的體積位移將提供較為理想的乳房填充的美容效果。VABS術中，當出現切除高達20%～40%的乳房時，僅靠假體體積置換可能不夠。因此，可能需要通過自體組織移植補充其體積置換，該方式可在內窺鏡輔助下通過腋窩皺襞或腋下切口獲取修復乳房組織缺損的皮瓣或脂肪組織。

VABS是通過一個小切口進行的，乳腺腫瘤位置一般遠離切口，目前有經腋窩或臍等入路。因此，精確的術前乳腺皮膚標記對于準確切除邊緣合適的乳腺病變至關重要。除淋巴管造影定位外，磁共振也可用于VABS術前標記俯臥位引起的乳房偏移。通常術前標記是在仰臥位超聲引導下進行的。研究表明，精確的術前標記可降低手術切緣陽性率(1.4%，1/73)[35]。因此，在診斷性乳腺影像學的基礎上，乳腺外科醫生通常自己進行術前標記與術中標記。術前標記期間，設計切除體積的修復對于重塑乳房也是必要的。此外，為了在殘留的乳腺組織中保留血管，識別從胸內或胸背血管穿過的分支十分重要。

由于淋巴管與淋巴結也有萎縮、扭曲的情況，如果采用99Tcm-硫膠體與美藍聯合染法很難檢測到SLN的具體位置[35]，但應用3D-CT淋巴造影技術，即使未染色，也可清楚顯示淋巴管與未染色淋巴結的路徑[36]。VABS是一種安全、美觀的治療術式，并且3D-CT淋巴造影技術對于使用VABS進行精確的SLNB具有重要的術中導航作用。