腹腔鏡囊腫剝除術中縫合止血對卵巢功能的保護效果

黃銀娟，田樹軒，宋珍珍

(鄭州市第七人民醫院婦產科，河南 鄭州，450016)

卵巢子宮內膜異位囊腫是婦科常見病，臨床上單發、多發均可見，是子宮內膜異位于卵巢皮質內的良性腫瘤，極具浸潤性，可引起疼痛、不孕[1]。現階段，隨著腹腔鏡技術的發展及在外科手術中的廣泛應用，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術因具有視野清晰、術中出血少、創傷小、康復快等優點而成為治療卵巢良性囊腫的常用術式之一[2]，但手術剝除過程中不可避免地會傷及血管與周圍組織，容易引起出血，影響卵巢功能，進而影響術后妊娠結局[3]。因此，術中如何有效減輕對殘留卵巢的損傷、保留生育能力、改善妊娠結局成為臨床研究的重點。研究發現，術中創面的止血方式會對術后卵巢儲備功能產生影響，與妊娠結局有一定相關性[4]。術中縫合止血、雙極電凝止血作為常用的止血方式，各有優劣，爭議頗多，現有相關報道并不多見。基于此，本文重點探討兩種止血方式對卵巢良性囊腫患者卵巢保護的效果，并對可能存在的原因進一步探討，以期為術中止血方案的選擇提供指導。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月我院收治的80例卵巢良性囊腫患者，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組40例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標準 (1)≥20歲；(2)囊腫直徑<10 cm；(3)符合《婦產科學》[5]中有關良性卵巢囊腫的診斷標準，均經超聲檢查診斷確診；(4)卵巢子宮內膜異位囊腫；(5)行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術；(6)無手術禁忌證，子宮附件活動度良好；(7)無婦科腫瘤手術史；(8)患者簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會批準。

1.3 排除標準 (1)臨床資料欠完整；(2)卵巢手術史；(3)近6個月有激素類、免疫類藥物服用史；(4)卵巢惡性腫瘤；(5)合并嚴重感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能不全、凝血功能障礙。

1.4 手術方法 兩組均于月經后3～7 d行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，手術、麻醉均由同一團隊醫師完成。術前通過超聲等檢查觀察患者卵巢及周圍組織的具體情況，明確囊腫大小、形態、部位。采用氣管插管靜脈復合全麻，患者取膀胱截石位，建立人工氣腹。分別于臍周1 cm處、左下腹麥氏點、右下腹麥氏點做小切口，置入Trocar，腹腔鏡下于囊腫突出位置切開卵巢皮質，剝離囊腫。囊腫剝離后，為便于看清出血點，需用生理鹽水沖洗創面。對照組：采用雙極電凝止血，鉗夾電凝卵巢創面出血部位，以30～40 W功率進行點狀電凝止血。觀察組：采用2-0可吸收縫線縫合止血。兩組術后均予以常規抗感染治療，觀察至出院。

1.5 觀察指標 (1)記錄兩組術中出血量、術后6個月月經恢復情況(月經正常即月經周期、經量、經期正常)、術后排氣時間；(2)術前、術后6個月采用彩色多普勒超聲儀測量竇卵泡數量(antral follicle count，AFC)、卵巢最大直徑(maximum ovarian diameter，MOD)；(3)術前、術后6個月于月經周期的第3～5天空腹抽取5 mL肘靜脈血，采用放射性免疫測定法檢測血清中雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)水平；(4)術前、術后3個月采用流式細胞儀測定免疫狀態相關指標T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量，計算CD4+/CD8+；(5)術后隨訪2年，統計妊娠結局。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 兩組術中出血量、術后排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，觀察組月經復常率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組AFC、MOD的比較 術前兩組AFC、MOD差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組AFC少于術前，MOD小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后6個月的AFC多于對照組，MOD大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者AFC、MOD的比較

2.3 兩組性激素水平的比較 術前，兩組性激素水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，對照組E2水平低于術前，FSH、LH水平高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組性激素水平與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，E2水平高于對照組，FSH、LH水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者性激素水平的比較

2.4 兩組免疫狀態相關指標T淋巴細胞亞群含量的比較 術前，兩組T淋巴細胞亞群含量差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組CD4+、CD4+/CD8+低于術前，CD8+高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后3個月CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者T淋巴細胞亞群含量的比較

2.5 兩組妊娠結局的比較 術后隨訪2年，兩組患者未妊娠、自然流產、早產、異位妊娠結局差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組足月產率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者妊娠結局的比較[n(%)]

3 討 論

最新流行病學統計結果顯示，卵巢子宮內膜異位囊腫占子宮內膜異位癥的17%～44%[6]，可降低患者的生育能力，與不孕癥的發生關系密切[7]，因此，臨床診治備受關注。考慮到卵巢良性囊腫好發于育齡期女性，患者大部分存在生育要求，因此筆者認為，卵巢保護需作為診治過程中優先考慮的問題之一。卵巢囊腫剝除術作為卵巢子宮內膜異位囊腫的常用術式之一，雖借助腹腔鏡，視野清晰，囊腫大小、部位清晰，剝除更為精準，但不可避免地會傷及卵巢，因此，其成功不僅著眼于剝除囊腫，還應關注術中對卵巢組織的處理，應盡可能無創傷，保護卵巢儲備功能、改善遠期妊娠結局至關重要。術中及時有效地止血是達到盡可能無創傷的關鍵。但就目前腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中常用的雙極電凝止血與縫合止血而言，兩者對于手術效果、患者術后恢復的影響及殘留卵巢的損傷程度尚存有爭議，其臨床應用仍未達成共識。基于此，為進一步明確兩者的優劣，本文對上述兩種創面處理方式進行了多角度地探索。

本研究中，兩組術中出血量、術后排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)，但縫合組術后6個月的月經復常率較高(P<0.05)，提示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中采用縫合止血在促進月經復常方面具有優勢。月經復常是子宮內膜周期性的變化與剝脫，實質是卵巢功能的外在體現。卵巢作為女性最關鍵的內分泌器官之一，其儲備功能影響月經與妊娠[8]。本研究中，術后6個月兩組AFC均少于術前，MOD小于術前(P<0.05)，提示兩種止血方式均對卵巢產生一定程度的損傷。但深入分析來看，術中采用縫合止血的患者，術后6個月的AFC多于雙極電凝止血的患者，殘留的MOD大于雙極電凝組，這表明術中縫合止血在減少卵巢損傷、卵巢保留方面更具優勢，具有相對更好的卵巢儲備功能保護效果。考慮原因可能在于，雙極電凝止血作為局部高熱的止血方式，瞬間輸出大量能量，利用高頻電流對組織產生熱效應，使受熱組織局部升溫而引起組織細胞變性、壞死，從而止血[9]。此法產生的高溫容易對組織產生熱損傷，甚至傷及卵泡，引起卵巢組織壞死，破壞卵巢局部組織血供，導致卵巢血流障礙，卵巢功能衰退，從而引起卵泡生長發育障礙[10]。尤其因囊腫較大、較大剝離創面出血，需反復電凝止血時，會更大程度地傷及卵巢組織，甚至引起殘留卵巢縮小，降低卵巢儲備功能，誘發不可逆的損傷[11]。

此外，FSH、LH水平增高被認為是卵巢衰退的重要體現[12]。本研究中，雙極電凝組術后E2水平明顯降低，FSH、LH水平明顯升高，表明雙極電凝止血存在一定程度的卵巢功能衰退、卵巢儲備功能受損。李文敏等[13]認為，雙極電凝止血可降低術后竇卵泡數量，增高FSH，明顯損傷卵巢儲備功能，甚至影響遠期妊娠結局。韋海桃等[14]推斷，電凝止血有引起育齡婦女卵巢早衰的風險。這與本文研究結果一致。因此，筆者認為，在雙極電凝止血過程中，避免損傷正常卵巢組織應作為重中之重，需正確掌握、嚴格控制電凝功率的大小，動作輕柔，且點狀止血，不可進行大面積電凝，每點電灼1～2 s，以出血處自然卷曲、血止為度。本研究中，縫合組患者性激素水平與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，術后縫合組E2水平更高，FSH、LH水平更低(P<0.05)；這進一步證實，縫合止血對患者卵巢功能的影響較小，更利于維持激素水平的穩定。筆者分析原因可能為縫合止血主要采用可吸收線縫合卵巢殘端組織，僅對卵巢局部創面進行作用，對周圍組織及殘余卵巢結構造成的損傷較小，縫合過程中卵巢皮質、髓質可進行良好的對應，利于促進卵巢正常解剖形態的恢復；且對卵巢皮質的損傷較小，利于減少對卵巢血液運行的損傷，抑制激素異常分泌，從而減輕了對卵巢皮質內部卵泡生長的影響，降低了對卵巢儲備功能的損傷。

近年，許多學者將免疫功能作為手術康復的評估指標，通過手術前后體內T淋巴細胞亞群變化而判定手術對機體所產生的應激損傷程度[15]。本研究中，兩組均降低了患者的免疫力，但術后3個月，縫合組CD4+、CD4+/CD8+明顯高于雙極電凝組，CD8+則較低(P<0.05)。這表明，縫合止血對患者的免疫功能抑制較輕，考慮可能與縫合止血對卵巢及周圍組織的損傷更小有關，從而更利于預后，其結果與韋海桃等的報道基本一致。本研究術后隨訪2年，縫合組足月產率更高(P<0.05)。表明術中采用縫合止血有助于改善妊娠結局，促進足月產率的提高，這與該治療方案對卵巢損傷輕、利于提高卵泡質量及母體免疫功能密切相關。

綜上所述，縫合止血更利于保護卵巢，促進月經恢復，同時可減輕免疫抑制，提高術后足月產率。