腹腔鏡保留十二指腸全胰腺切除術(shù)1例報(bào)告

南昌大學(xué)附屬新余醫(yī)院肝膽胰外科 蔣星星，張昱君，曾志峰

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)由Beger教授于1980年首次報(bào)道[1]，該術(shù)式由于保留了消化道的完整性與功能，提高了患者的生活質(zhì)量，逐漸被外科醫(yī)生重視與推廣。腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)操作難度大，稍有不慎便可發(fā)生膽總管、十二指腸缺血，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，能開展該術(shù)式的中心不多，相關(guān)報(bào)道仍較少。2020年10月我院為1例慢性胰腺炎患者行腹腔鏡保留十二指腸全胰腺切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。患者男，50歲，因“反復(fù)上腹部疼痛5年余，再發(fā)3天”入院。既往2型糖尿病病史10年余，平時血糖控制欠佳。入院查體：體溫：38.6℃，心率：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/66 mmHg。神志清楚，心肺未見異常，皮膚鞏膜無黃染，腹軟，上腹部可及壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。入院輔助檢查：白細(xì)胞15.58×109/L，白蛋白37.1 g/L，血糖15.76 mmol/L，糖化血紅蛋白9.9%，血淀粉酶、腫瘤指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)。胸片、心電圖未見異常。上腹部CT示：胰腺體積縮小，胰管輕度擴(kuò)張，其內(nèi)多發(fā)致密影，肝左外葉肝膿腫，約3.2 cm×2.2 cm大(圖1)。入院診斷：(1)慢性胰腺炎；(2)胰腺萎縮；(3)肝膿腫；(4)2型糖尿病。患者入院予以抗炎、控制血糖、營養(yǎng)支持等處理，病情穩(wěn)定后，于2020年10月29號在全麻下行腹腔鏡保留十二指腸全胰腺切除術(shù)。術(shù)中見胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，與周圍組織粘連緊密(圖2)。分離粘連，離斷胰腺頸部，將胰頭向右側(cè)翻起，由左向右、由下向上切除胰頭(圖3～圖5)。充分游離胰腺下緣，將胰體尾部向左側(cè)翻起，逐步分離胰體尾部與脾血管的粘連，用Hem-o-lok夾仔細(xì)夾閉并切斷匯入脾靜脈的小屬支，完整切除胰腺體尾部(圖6)。手術(shù)順利，術(shù)中失血約200 mL，手術(shù)時間280 min。術(shù)后病理：胰管擴(kuò)張，結(jié)石伴感染。術(shù)后予以抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。禁食期間每晚皮下注射甘精胰島素，血糖可控制在7～13 mmol/L，進(jìn)食后改為每晚皮下注射甘精胰島素+三餐前半小時皮下注射短效胰島素維持血糖。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無出血、膽漏、膽總管狹窄、十二指腸缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第8天出院，出院后一年隨訪無明顯異常。

圖1 術(shù)前上腹部增強(qiáng)CT 圖2 分離胰周粘連 圖3 離斷胰腺頸部

討 論 隨著微創(chuàng)及加速康復(fù)外科理念的提出，保留器官功能的胰腺手術(shù)逐漸受到外科醫(yī)生的重視。與胰十二指腸切除術(shù)相比，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)技術(shù)難度相對較高，但創(chuàng)傷更小，且保留了胃、十二指腸及膽管等器官的生理功能，保障了消化道的完整性，可改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]。

慢性胰腺炎是各種病因引起的胰腺組織與功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。本例患者胰管多發(fā)結(jié)石，全胰腺實(shí)質(zhì)萎縮并炎性改變，胰腺內(nèi)、外分泌功能基本喪失，且具有惡變的可能，符合行保留十二指腸的全胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證。本例患者行腹腔鏡下保留十二指腸全胰腺切除術(shù)，術(shù)中離斷胰腺頸部，先行保留十二指腸全胰頭切除術(shù)，后行Kimura法胰體尾切除術(shù)。我們體會：(1)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的關(guān)鍵在于避免損傷胰十二指腸前后動脈弓，保護(hù)十二指腸與膽管的血供。Takada等[4]認(rèn)為，僅保留胰十二指腸后動脈弓足以維持十二指腸及膽管的血供。而Horiguchi等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸前后動脈弓存在發(fā)育不平衡，且有后動脈弓不完整的變異情況。因此我們認(rèn)為應(yīng)盡可能保留胰十二指腸前后動脈弓，此例患者在切除全胰頭的同時保留了前后動脈弓。(2)術(shù)中是否需行Kocher切口仍存在爭議。開腹手術(shù)中Kocher切口利于術(shù)者直視下定位與保護(hù)胰十二指腸后動脈弓，而在腹腔鏡手術(shù)中行Kocher切口不僅操作難度更大，且?guī)椭邢蕖１纠颊呶葱蠯ocher切口，減少了對十二指腸血供的影響，游離胰頭后方時保證胰后筋膜的完整。(3)本例患者慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，解剖游離胰十二指腸前動脈弓比較困難，我們通過游離并懸吊胃十二指腸動脈，沿胃十二指腸動脈由近端向遠(yuǎn)端逐步游離并懸吊胰十二指腸上前動脈，可有效避免前動脈弓的損傷。(4)解剖胰內(nèi)段膽總管時，術(shù)中膽總管探查或術(shù)前留置鼻膽管作為引導(dǎo)，可避免膽總管的損傷，也增加了患者的創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率。本例患者未行膽總管探查，術(shù)前未留置鼻膽管，術(shù)中根據(jù)上段膽管匯入胰腺的位置大致判斷其走行，用電鉤仔細(xì)解剖膽管并避免過度裸化，減少了對患者的創(chuàng)傷及對膽管壁血供的影響。(5)行胰體尾切除處理胰腺背面與脾靜脈之間的小靜脈屬支時，應(yīng)充分游離胰腺下緣，再將胰腺體尾部向左側(cè)翻起，可避免這些小靜脈屬支撕裂造成的大出血。

圖4 從左向右切除胰頭 圖5 從下往上切除胰頭 圖6 切除胰體尾部

總之，在熟練掌握腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的前提下，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，開展腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。