局灶性機化性肺炎的CT征象及誤診分析

陳亞晗，秦 楊，曹 倩，萬鈺磊，徐 瑩，李鴻波

局灶性機化性肺炎(FOP)僅占機化性肺炎的10%～15%[1]，因其CT征象多表現為孤立的結節或腫塊影，常被誤診為肺部腫瘤予以手術切除治療。收集2009年5月—2021年10月我院收治48例FOP的臨床資料，其中37例(77.08%)首診CT誤診，所有病例經手術病理檢查、胸腔鏡或肺穿刺活檢確診。本文總結上述患者的CT誤診原因，旨在提高CT醫生對本病的認識，減少誤診情況。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男28例，女20例；年齡30～73歲，平均55歲。8例無明顯臨床癥狀，4例有肺炎病史3～8年，均于體檢時CT檢查發現肺部病灶就診；6例有肺癌病史1～6年，期間未進行系統的復診，現因反復咳嗽、咳痰，且痰中帶血3 d～2周，行CT檢查再次發現肺部結節或腫塊就診；29例有吸煙史6～32年，出現咳嗽、低熱、胸悶及咳膿性黏液痰2周～1個月，在外院或我院門診CT檢查提示肺部病灶，于我院住院治療；5例有肺結核病史10～15年，近2周～6個月以來，有不同程度的低熱(37.5～37.9 ℃)，且伴咳嗽、咳黃色膿痰、畏寒等癥狀，在我院行CT檢查發現肺部病變就診。

1.2臨床表現及實驗室檢查 雙肺可聞及哮鳴音5例、濕啰音3例；肺功能檢查：20例出現彌散功能下降伴通氣功能障礙；動脈血氣分析：48例動脈血氧分壓78.6～99.9(92.1±6.5)mmHg(正常參考值為80～100 mmHg)，除3例年齡較大者表現為低氧血癥，余患者均正常；實驗室檢查：41例白細胞增高10.6～12.8(11.7±1.0)×109/L，20例C反應蛋白升高6.8～18.2(14.1±2.2)mg/L，13例紅細胞沉降率升高56～89(69.0±10.0)mm/h，細菌、真菌及結核桿菌等病原微生物及抗原檢查均為陰性，腫瘤標志物癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原199均正常。

1.3CT檢查 本組均使用GE公司lightspeed 8層CT(2016年之前)及32層螺旋CT(2016年之后)檢查；8層CT掃描參數為：管電壓100 kV，管電流200 mA，螺距1.375，矩陣256×256，層距、層厚均為10 mm；32層螺旋CT掃描參數為：管電壓140 kV，管電流250 mA，螺距0.5625～1.75，矩陣512×512，層距、層厚為0.625～10 mm。本組中32例行增強CT掃描：經肘靜脈推注碘普羅胺注射液(350 mg/ml)1.2 ml/kg，流率3.5 ml/s，后繼續推注35～50 ml 0.9%氯化鈉注射液，2016年之后部分病例采用多平面重建(MPR)進行圖像后處理。由3位放射科醫師(其中1位副主任以上職稱、2位工作5年以上主治醫師)共同對所有的病例的CT圖像進行回顧性分析，當有分歧時以2位觀點相同或相近的診斷意見為主。CT掃描結果顯示：本組48例病灶均呈孤立性單發病變，分布于肺野外周帶。呈結節樣病灶21例，最大徑8～23 mm，其中右肺11例(上肺4例、中肺3例、下肺4例)、左肺10例(上肺4例、下肺6例)；肺窗顯示結節多呈圓形或類圓形，內部密度不均勻，部分呈反暈征，邊界不清，周邊可見較多的長毛刺樣改變(圖1a)，部分病灶MPR重建圖像不同切面顯示結節內可見空氣支氣管征(圖1b)；縱隔窗顯示結節內部密度多不均勻，與肺窗同層面相比，結節大小及形態均有所減小，呈結構疏松改變，結節內部空氣支氣管征更為明顯，軸位呈小囊狀、MPR多切面發現小囊狀拉長呈管道樣改變，更明確空氣支氣管征的診斷(圖1c)。呈腫塊樣病灶27例，最大徑30～69 mm，其中右肺15例(上肺5例、中肺3例、下肺7例)、左肺12例(上肺3例、下肺9例)；肺窗顯示腫塊形態呈橢圓形或不規則形，邊界不清，周邊常伴有磨玻璃影或暈征，與正常肺組織分界模糊，并可見支氣管血管聚集，部分病灶內可見空洞(圖2a)；縱隔窗顯示腫塊影形態多不規則，且由于結構疏松，腫塊大小均小于同層面肺窗病灶的范圍，空洞范圍反而增大，較大者伴液化壞死或液氣平面，但空洞內側壁光滑、銳利，無附壁結節影，實性部分病變內可見明顯的空氣支氣管征，增強CT顯示病灶內強化的血管更為清晰，無截斷或受侵犯改變(圖2b)。本組CT確診的11例中，4例無癥狀、7例有長期吸煙史，6例病灶呈結節樣、5例呈腫塊樣，且2016年后確診的9例(4例結節、5例腫塊)均行增強CT及MPR重建圖像。

1.4誤診情況 本組CT掃描確診11例，誤診37例，誤診時間2～7 d。2016年之前確診2例，誤診20例(90.91%)；2016年之后確診9例，誤診17例(65.38%)；2016年之后診斷準確率高于2016年之前，二者比較差異有統計學意義(χ2=4.395，P=0.036)。誤診的37例中，10例誤診為肺炎性假瘤，其中4例無癥狀(1例病灶呈結節樣、3例呈腫塊樣)、6例有長期吸煙史(3例病灶呈結節樣、3例呈腫塊樣)，于外院體檢或健康檢查時CT發現肺部病灶，外院結合4例無癥狀者肺炎病史及另6例長期吸煙史，診斷為肺炎性假瘤。

37例為進一步治療來我院就診，我院門診及CT醫生均盲從外院診斷；22例誤診為肺癌，其中6例有肺癌病史(2例病灶呈結節樣、4例呈腫塊樣)、16例有長期吸煙史(6例病灶呈結節樣、10例呈腫塊樣)，因咳嗽、咳痰、痰中帶血或咳膿性黏液痰，在外院或我院門診就診并行CT檢查發現肺部病灶，首診醫生均根據患者癥狀及CT表現考慮肺癌的診斷；5例誤診為肺結核，均有肺結核病史(3例病灶呈結節樣、2例呈腫塊樣)，近期再次出現低熱、咳黃色膿痰、畏寒等癥狀，來我院就診并行CT檢查發現肺部病變，門診及CT醫生均結合患者既往病史誤診為肺結核。

1.5確診及治療 本組病例均經手術病理檢查(12例)、肺穿刺活檢(30例)、胸腔鏡活檢(6例)證實FOP的診斷。11例CT確診者，在得到影像學診斷后，均行肺穿刺活檢進一步確認診斷，并積極用糖皮質激素治療，治療后復查CT提示病灶明顯吸收或消失(圖3)，獲得較好的療效。10例誤診為肺炎性假瘤者，在常規抗炎治療后，復查CT提示病灶無明顯變化；患者抗炎治療效果不明顯或無效，且實驗室檢查均未發現致病菌等病原體，臨床為明確病灶性質行手術切除，術后病理提示FOP，術后患者仍進行1～2周規范系統的糖皮質激素治療，復查CT肺部無明顯異常遂出院。22例誤診為肺癌者，6例有肺癌病史、16例有長期吸煙史，但實驗室提示腫瘤標志物正常，其中14例行肺穿刺活檢、6例行胸腔鏡活檢以確認病變性質，遂予以足量的糖皮質激素治療，治療期間復查CT顯示病灶逐漸縮小，繼續行糖皮質激素規范治療直至患者出院，復查CT病灶均吸收；另2例應本人及家屬要求行手術治療，術后病理確認為FOP，在持續1～2周糖皮質激素治療、復查胸部CT無異常后遂出院。5例誤診為肺結核者，痰培養及結核菌素純蛋白衍生物試驗均未證實肺結核的診斷，但臨床結合患者既往病史，仍給予系統、聯合抗結核治療，復查CT提示病灶無明顯改變，遂行肺穿刺活檢以明確病因，之后改用足量糖皮質激素治療，復查CT病灶明顯吸收，患者病情明顯好轉后出院。

2 結果

2.1手術結果 術中可見病灶表面呈灰白色，色澤暗淡無光澤，質地中等，剖面顏色較深，可見較多的滲出液及血性液體，病灶形態不規則，多呈結節樣或分葉狀，細支氣管走行其中，管壁延續未見明顯破壞，管腔內未見腫塊，僅見大量炎性脫落物及壞死組織細胞，有空洞者剖開后內容物多為血凝塊及大量壞死物，較黏稠，空洞壁連續、光滑，無附壁結節。

2.2肺穿刺活檢或手術病理結果 肺泡腔及肺泡管內可見大量炎性滲出物，伴肉芽組織增生、成纖維細胞增殖，肺間質纖維結締組織包裹細支氣管，肺泡間隔增厚，可見纖維素形成，明顯伴有炎性細胞浸潤，并沿細小支氣管向外周擴散。

2.3預后及隨訪 本組48例治療效果良好，住院時間18 d～1個月，平均23 d。出院后每3個月復查胸部CT，持續1年，此后每6個月復查，3年后每年復查1次，隨訪最長者5年、最短者1年，所有患者未見復發，預后良好。

3 討論

3.1疾病概述 1835年首次提出機化性肺炎的概念，2002年美國胸科協會/歐洲呼吸學會將病因不明的機化性肺炎命名為隱源性機化性肺炎，而隱源性機化性肺炎有3種主要的影像學成像模式，其中包括孤立性局灶性結節或腫塊(局灶模式)[2]。FOP以中老年患者居多，尤其是吸煙者更易患病，臨床以咳嗽、胸痛、咳痰、咯血為主要癥狀，無特異性的臨床表現，其病因尚不明確，可能與感染相關，發病機制可能是多種因素共同參與的結果[3]。FOP的病理組織學改變主要是細支氣管及肺泡腔內填充大量以纖維蛋白滲出及成纖維細胞為主的肉芽組織[4]。

3.2CT表現 FOP的CT征象主要為孤立性的結節灶或腫塊影，直徑數毫米至數十厘米不等，本組病灶即是如此。病灶內部密度不均勻，且常呈現組織疏松改變[5]，即病灶縱隔窗的大小范圍明顯小于肺窗，病灶內部縱隔窗含氣支氣管或壞死空洞的顯示較肺窗更為明顯，表明病變周邊及內部組織結構較為疏松，本組多數病例呈此表現。本病支氣管主要呈包繞改變，結節灶CT軸位切面顯示其內可見小囊泡狀密度影，在MPR重建圖像上常可觀察到結構完整、走行正常的含氣支氣管，表現為空氣支氣管征[6]，本組有4例結節灶病例可見此征象。腫塊樣病灶內空氣支氣管征更為明顯，細支氣管壁光滑，無明顯截斷征，管腔內亦無腫塊密度影，僅見少許滲出；由于腫塊內部炎癥未徹底吸收、肉芽組織包裹，導致壞死組織液化排出不暢形成液化壞死灶，當液化部分排出后，部分病灶可形成空洞，這種壞死或空洞多位于病灶的中央區，空洞壁光滑銳利，無附壁結節形成[7-8]，本組有液化壞死或空洞的腫塊影即是如此。增強CT顯示結節或腫塊呈不均勻強化，強化的血管顯示清晰，多走行自然，無中斷或受侵犯改變，本組行增強CT檢查的病例均可見此征象。FOP病灶周圍可見長毛刺，多由病變周邊纖維化導致[9]，且FOP腫塊影與胸膜緊貼，緊鄰的胸膜明顯增厚，但無浸潤改變[10]，本組病例亦是如此。

3.3鑒別診斷

3.3.1肺炎性假瘤：該病同樣病因不明，臨床癥狀不具特異性，其診斷主要結合患者多有呼吸道感染等病史，CT表現為邊界清楚的結節或塊狀影，內部可見小空洞，此外病灶周圍長毛刺及鄰近胸膜增厚等均與FOP類似[11]，因此二者的鑒別主要依靠病理檢查。

3.3.2肺癌：該病有典型的臨床癥狀，如咯血、胸痛、聲音嘶啞、氣促等，實驗室檢查腫瘤標志物常升高，CT表現為肺癌病灶內支氣管及血管受侵犯或截斷，空洞范圍較大且伴有附壁結節，周邊可見短毛刺樣改變[12]，與FOP鑒別不難。

3.3.3肺結核：該病有典型的低熱、乏力、盜汗及咳嗽、咯血等癥狀，痰液檢查及結核菌素純蛋白衍生物試驗多能明確診斷，CT主要表現為雙肺上葉或下葉背段出現斑片狀、結節樣磨玻璃影，可伴有空洞、鈣化形成[13]，結合臨床與FOP不難鑒別。

3.3.4球形肺炎：該病是由細菌或病毒引起的急性肺部炎癥，臨床多急性起病，CT表現呈稍低密度影，病灶邊緣多模糊，無分葉或毛刺樣改變[14]，與FOP明顯不同。

3.4誤診原因分析及防范誤診措施 ①部分病例臨床癥狀無特異性，CT表現不典型，CT醫生認識不足[15]。FOP患者通常無明顯癥狀或癥狀較輕，肺炎性假瘤同樣缺乏特異性的臨床表現，二者CT征象較為類似，本組有10例誤診為肺炎性假瘤，4例無癥狀者有肺炎病史、另6例有長期吸煙史，實驗室檢查腫瘤標志物亦不高，臨床及首診CT均結合患者既往情況考慮炎性假瘤，分析原因為CT醫生對FOP認識不足，除兩種疾病容易混淆外，可能根本未考慮本病，從而導致誤診，提醒臨床工作人員應加強相關疾病的學習。②部分患者既往史干擾。本組6例有肺癌病史、5例有肺結核病史，均誤診為既往疾病，提醒臨床工作人員需要認真分析患者現病史，仔細排查既往病情，避免干擾診斷結果。③部分CT醫生盲從外院或門診首診結果，未對相關CT征象進行仔細分析。本組另16例誤診為肺癌者，回顧性分析其CT征象發現，結節或腫塊影結構疏松，內部多可見空氣支氣管征，有空洞者內側壁光滑，無附壁結節，且增強CT病灶內血管顯示清晰，無受侵犯改變，這些FOP相關的CT征象與肺癌明顯不同，卻被CT醫生忽略，僅依靠外院或門診的相關信息，武斷做出診斷，導致誤診。因此提醒臨床工作人員對疾病的CT表現應仔細鑒別，結合多個層面或掃描序列(肺窗+縱隔窗)綜合分析，避免誤診。④早期CT掃描層厚較厚，無法進行MPR重建。本組2016年之前和之后誤診率有明顯差異，提示薄層CT及MPR圖像后處理技術能顯著提高CT的診斷準確率，且MPR可以多切面觀察病灶內部情況，本組即有4例結節病灶，軸位結節內見小囊狀結構，MPR重建發現呈管道樣改變，從而明確診斷。⑤未及時進行病灶取樣活檢。對于本病抗感染治療效果不佳，或復查CT發現病灶無好轉、病情仍在進展，應當及時行纖維支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡下肺組織活檢等，既能明確診斷避免誤診導致病程遷延，亦能避免不必要的手術，減少對患者的損傷，本組多數病例即在肺穿刺活檢明確病理診斷后，及時進行糖皮質激素治療獲得良好的效果。⑥未確診前CT醫生對患者治療前后CT表現對照分析不夠。縱觀本組誤診病例，或多或少存在CT醫生對治療前后病灶形態、范圍、內部密度及伴隨征象缺乏對比，僅想當然認為臨床治療效果不佳，給予臨床的提示或幫助極為有限；盡管CT明確診斷存在難度，但是在臨床加大抗生素劑量或聯合用藥后，患者肺部病灶仍在長時間內無轉歸甚至進展，那么CT醫生應仔細對照治療前后CT表現，適時調整診斷。本組有2例2016年之前CT明確診斷的病例，分析當時做出此診斷醫生的思路，肯定是結合臨床，經過反復比較治療前后CT表現得出的結論，值得誤診者學習。

3.5治療和預后 FOP治療的標準方法是糖皮質激素治療。一般治療數天臨床癥狀即可消失，1周左右CT表現明顯好轉，數周內肺部病變基本吸收[16]。本組病例均是如此，無論手術患者或是肺穿刺活檢者，均在明確診斷后給予1～2周的糖皮質激素治療，且療效良好。盡管有文獻報道，本病的復發率較高(13%～58%)[17]，但是本組病例均未出現復發的情況，可能與足量、系統、規范使用糖皮質激素有關。

綜上所述，FOP臨床表現無特異性，CT征象有一定的特異性，病灶組織疏松、空氣支氣管征、長毛刺、空洞壁光滑無附壁結節及病灶內血管無受侵犯改變，均為本病特異性的CT表現，當臨床經過長期抗感染治療無效時，應想到本病的可能，明確診斷需病理檢查。