腦白質疏松嚴重程度與急性大血管閉塞性腦卒中機械取栓治療預后的相關性研究

席 永， 馬春野， 孫大鵬， 尹 琳

腦白質疏松(Leukoaraiosis，LA)被認為是腦小血管疾病(cerebral small vessel disease，CSVD) 的一種常見的非特異性的神經影像學表現，可在20%的60歲成年人及高達94%的80歲人群中發現[1]，在顱腦CT上表現為腦室旁或腦深部白質邊界模糊不清的低密度灶，而在MRI的T2WI及FLAIR序列上呈高信號表現。在接受機械取栓(mechanical thrombectomy，MT)的急性大血管閉塞性腦卒中(AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO)患者中，有越來越多的研究[2～5]證實了中至重度LA會增加90 d不良預后的風險。但近年來，也有部分研究[6，7]發現MT治療后的90d不良預后與先前存在的LA無關。因此，AIS-LVO患者先前存在的LA與MT治療預后的關系目前報道較少，結論尚不一致。本研究旨在探究AIS-LVO患者LA的嚴重程度是否與MT治療預后相關，以期為選擇最適宜的AIS-LVO患者進行MT治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2016年4月至2021年10月在大連醫科大學附屬第二醫院卒中中心接受靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)橋接MT或單純接受MT治療的AIS-LVO患者75例為研究對象。納入標準：(1)被診斷為AIS；(2)年齡≥18歲；(3)經全腦血管造影(DSA)證實前循環(頸內動脈、大腦中動脈M1段)或后循環(椎動脈顱內段、基底動脈)閉塞；(3)發病前MRS評分<2分；(4)前循環或后循環閉塞<6 h(若在6～24 h則需要多模態影像明確存在缺血半暗帶)；(5)接受MT治療，若聯合，需符合IVT適應癥；(6)患者住院期間均完善顱腦MRI。排除標準：(1)若進行IVT治療，參考IVT禁忌證標準；(2)身體存在活動性出血或通過血常規等輔助檢查提示有明顯出血傾向者；(3)嚴重心、腎、肝功能不全；(4)對碘造影劑過敏或不能耐受；(5)血糖>22.2 mmol/L或<2.7 mmol/L；(6)穿刺部位局部感染；(7)無法用藥物控制的嚴重高血壓(≥180/105 mmHg)。

1.2 臨床資料收集 年齡、性別、高血壓病、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、血糖、血小板計數、中性粒細胞與淋巴細胞比值、低密度脂蛋白、基線NIHSS評分、基線收縮壓、ASPECTS評分、卒中部位(前循環或后循環)、卒中發病機制(心源性栓塞型或非心源性栓塞型)、發病至股動脈穿刺時間、發病至血管再通時間、術前聯合IVT、手術成功再灌注率、無效再通率、出血轉化發生率、72 h癥狀性顱內出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)發生率、90 d改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分及90 d死亡率。

1.3 病例分組 通過觀察顱腦MRI的T2WI序列，采用Fazekas評分系統對LA嚴重程度進行評分，并參考文獻[8]報道將其分為無至輕度LA組(n=44，Fazekas評分<3分)和中至重度LA組(n=31，Fazekas評分3～6分)。MT術后90d 采用mRS對預后情況進行評分，并根據mRS評分將其分為預后良好組(n=32，mRS評分<3分)和預后不良組(n=43，mRS評分3～6分)。

2 結 果

2.1 無至輕度LA組與中至重度LA組的基線資料及MT術后結局比較 對比無至輕度LA組，中至重度LA組的年齡更大，女性、心房顫動比例更高，高脂血癥比例更低，無效再通、出血轉化、72 h sICH、90 d預后不良發生率更高，兩組間存在顯著性差異(均P<0.05)(見表1)。

表1 無至輕度LA組與中至重度LA組的基線資料和MT術后結局比較

2.2 MT術后90 d不良預后的單因素分析結果 對比預后良好組，預后不良組的年齡更大，中至重度LA比例、基線NIHSS評分、空腹血糖、糖尿病比例及NLR更高，兩組間存在顯著性差異(均P<0.05)(見表2)。

表2 MT術后90d預后不良的單因素分析結果(續)

表2 MT術后90d預后不良的單因素分析結果

2.3 MT術后90 d不良預后的Logistic多因素回歸分析結果 將單因素分析結果中差異有統計學意義的年齡、中至重度LA比例、基線NIHSS評分、空腹血糖、糖尿病及NLR設為自變量，將MT術后90 d預后結果設為因變量，利用多因素Logistic回歸分析來預測MT術后90d預后不良的獨立影響因素。經分析得出，中至重度LA(OR=6.796，95%CI1.564～29.530，P=0.011)與基線NIHSS評分(OR=1.156，95%CI1.015～1.317，P=0.029)具有統計學意義，是90d預后不良的獨立危險因素(見表3)。

表3 MT術后90 d預后不良的Logistic多因素回歸分析結果

3 討 論

AIS-LVO患者大多都進行了推薦指數最高的MT治療，然而其臨床預后并不都是良好的。究其原因，可能與個體中是否存在危險因素有關。在神經影像學標志中，側支循環狀態或反映AIS早期嚴重程度的ASPECTS評分被證實可以預測接受MT的AIS-LVO患者的90 d預后[4]。近年來，人們發現LA這一主要的CSVD成像標志物也能夠對預后起到一定程度的預測作用，我們的研究證實了這一觀點。

本研究納入的75例接受MT的患者中，40.9%(18/44)的無至輕度LA患者出現了90 d預后不良，而中至重度LA患者90 d預后不良率(80.6%，25/31)比無至輕度LA患者增加了近一倍；在預后不良患者中存在中至重度LA的比例為58.1%(25/43)，而在預后良好組患者中這一比例僅為18.8%(6/32)。多因素分析進一步證明，中至重度LA是接受MT治療的AIS-LVO患者90 d預后不良的獨立危險因素。一項前瞻性多中心研究[2]入組了343例接受MT的患者，經分析發現中至重度LA的患者90 d預后不良的比例高達80%。本研究與另一項納入181例AIS-LVO患者的最新研究[4]所得出的結果基本是一致的，此項研究顯示中至重度LA患者與無至輕度LA患者的90 d預后不良率分別為75.8%和42.9%，并且也證明了中至重度LA可以獨立預測MT術后90 d預后不良。

LA導致MT術后預后不良的病理生理學機制仍不清楚，可能與以下機制有關：(1)LA與微循環障礙有密切關聯。微循環障礙導致的小血管彎曲、延長、狹窄或閉塞會造成腦血流量下降，從而導致腦血管儲備能力下降，使腦組織對缺血的耐受性降低，最終核心梗死體積會進一步增加[2，5，9～11]；(2)良好的側支循環對AIS患者腦組織的存活和功能預后極其重要[9]。有多篇文獻[10，11]報道LA可能與側支循環不良相關，嚴重LA的患者往往存在較差的側支循環；(3)LA可能是認知功能障礙、癡呆、缺血性腦卒中后卒中復發的危險因素[4，11]，進而導致MT術后的患者不能有效地執行神經功能康復訓練；(4)LA可能引起血小板持續活化和血栓形成的傾向，通過MT使閉塞血管重新開放后腦缺血組織的微循環血流量并不能完全恢復，最終可能導致更大的核心梗死體積[3，11]；(5)最后一個潛在的機制可能是LA與髓鞘脫失、白質纖維束斷裂及神經元變性等病理過程有關，而這些病理過程對大腦網絡連接的完整性造成了破壞而不利于神經可塑性，在神經康復的過程中會進一步對大腦的修復功能造成損害[5，9]。

然而，較為嚴重的LA是否會導致MT術后預后不良目前并沒有達成共識。近年有研究[6，7]發現LA可能不會影響MT治療的預后。Atchaneeyasakul等[6]的研究納入了56例AIS-LVO患者，通過分析發現LA并不是90 d預后不良的獨立危險因素。我們分析其原因可能與LA的評估方法不同有關，本研究采用的是顱腦MRI視覺評估而不是體積測量的方法，在準確性上前者不及后者。因此，仍需進一步探索LA是否可以作為預測MT術后90 d預后不良的有力因素，以通過風險評估來確定最適合接受MT治療的人群。

在IVT條件下，Liu等[12]納入了125例60歲以上的患者，發現重度LA與出血轉化顯著相關。盡管LA會導致出血轉化的發生，但是可能不會增加sICH發生的風險[13]。然而，在MT條件下，有關LA與出血轉化及sICH的關系，相關研究仍然意見不一。在本研究中，中至重度LA組的出血轉化率為38.7%，明顯高于無至輕度LA組的13.6%，表明較嚴重的LA可能會增加出血轉化的發生率。這一發現與Shi等[14]的結果一致，在他們的研究中中至重度LA組與無至輕度LA組的出血轉化率分別為 65.4%和41.8%，然而該研究并沒有進一步比較出血轉化中sICH的發生率。在本研究中，無至輕度LA組的sICH發生率僅為2%，而中至重度LA組的sICH發生率高達19.4%。雖然較為嚴重的LA導致MT術后出血轉化和sICH發生率增加的機制仍不清楚，但其主要原因可能與LA造成血管脆弱性及破壞血腦屏障有關，這會使再灌注的血流易于沖破血管，造成血液外溢[6]。

AIS-LVO患者經過MT治療后盡管獲得了mTICI 2b級以上的良好再灌注，但最終仍然可能會出現無效再通[15]。van Horn等[16]進一步研究了123例接受MT后達到完全再灌注(mTICI 3級)的患者，然而無效再通的比例仍有54.5%。近期有多項研究[4，5，9，10，17，18]報道LA與再通成功無關，卻可能是無效再通的主要危險因素之一。在本研究中，中至重度LA組與無至輕度LA組的手術成功再灌注率相差無幾(87.1% vs 90.9%)，然而前者的無效再通率卻是后者的兩倍(78.6% vs 39.0%)。Gilberti等[17]研究發現在22例出現無效再通的患者中，中至重度LA就占了12 例(54.5%)，進一步分析發現無效再通的獨立預測因素之一是中至重度LA，這與我們的研究結果相一致。中至重度LA導致無效再通率增加的機制可能仍是與微循環障礙有關。當被診斷為中度或者重度LA時，表明微血管儲備嚴重不足，在大血管急性閉塞之后腦梗死迅速發展且無法逆轉，因此對患者進行血管再通往往是徒勞的[17，18]。

綜上所述，中至重度LA可能會導致AIS-LVO患者MT術后預后不良，然而本研究樣本量相對較小，且是在單中心進行的回顧性分析，難免有選擇和信息偏差。因此，本研究的結果仍需未來更多研究進一步驗證。