早期循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者的影響

楊軼 盧成中 郭金花 陳賢元 黃麗凌 申鐵梅 李捷

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是指將組裝完備的人工主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動(dòng)脈瓣處，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換[1]。自2002年首例手術(shù)成功以來，已成為老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的一線治療手段[2]。但即便TAVR是一種微創(chuàng)手術(shù)，仍有較多的術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn),影響其預(yù)后。早期循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)(early progressive exercise,EPE)依據(jù)患者病情、身體的力量和耐力,從最低強(qiáng)度、級(jí)別運(yùn)動(dòng)往更高強(qiáng)度、級(jí)別運(yùn)動(dòng)發(fā)展,以實(shí)現(xiàn)功能性活動(dòng)并增加肌肉力量[3]。本研究將早期循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者護(hù)理管理中，探討其對(duì)老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后心臟康復(fù)的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月—2021年5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科全麻下行TAVR治療的150例AS患者作為研究對(duì)象，納入條件：符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，行TAVR治療；意識(shí)清楚，認(rèn)知功能良好，能配合研究；自愿參與本研究。排除條件：患者存在嚴(yán)重視力損傷或視力完全喪失，無法配合研究；存在嚴(yán)重的聽力障礙或聽力喪失，無法配合研究；外科主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的患者；合并嚴(yán)重的心力衰竭、腦血管病變及其他惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組74例和觀察組76例，對(duì)照組中男53例，女21例；平均年齡73.50±6.90歲。觀察組中男44例，女32例；平均年齡73.37±7.14歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括術(shù)后責(zé)任護(hù)士口頭宣講臥床期間踝泵運(yùn)動(dòng)及床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)四肢活動(dòng)、有效咳嗽等。血壓平穩(wěn)后,可下床活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士給予鼓勵(lì)，以自由活動(dòng)為主。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施早期循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體如下：

1.2.2 .1 健康運(yùn)動(dòng)宣教 術(shù)前予患者及家屬講解早期循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的，講解早期循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的具體方法和相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)前取得患者及家屬的信任與配合。

1.2.2 .2 早期循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施 由醫(yī)生、康復(fù)治療師與護(hù)士組成多學(xué)科協(xié)助小組，共同制訂早期循序漸進(jìn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的肌力和心功能指導(dǎo)其進(jìn)行早期循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

（1）術(shù)前：臥位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。肩前屈手臂抬高90°～180°，10～15次/組，每日2～3組；肩外展90°～180°，10～15次/組，每日2～3組；下肢曲髖，外展，10～15次/組，每日2～3組；踝泵運(yùn)動(dòng)10～15次/組，每日2～3組。

（2）術(shù)后第2天：若患者生命體征平穩(wěn)，腹股溝穿刺口無滲血、血腫等情況，可搖高床頭協(xié)助其坐起，開展床上坐位康復(fù)訓(xùn)練，即在臥位康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加肩胛后縮動(dòng)作：挺胸， 背肌往后夾，10～15次/組，每日2～3組。

（3）術(shù)后第3天：從坐位康復(fù)訓(xùn)練過渡至下床進(jìn)行床邊坐位康復(fù)訓(xùn)練。患者無不適可循序漸進(jìn)過渡至站位康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者，手扶椅背或床欄站穩(wěn)，增加下肢動(dòng)作：外展，后伸，10～15次/組，每日2～3組；屈髖屈膝下蹲，10～15次/組，每日2～3組；踝跖屈，10～15次/組，每日2～3組。

在活動(dòng)過程中，密切關(guān)注患者心率及節(jié)律變化，靶心率：（220 -年齡）×（60%～70%），即達(dá)到靶強(qiáng)度[4]。

患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士或醫(yī)生必須在場(chǎng)，每次的活動(dòng)量以患者耐受為宜，活動(dòng)時(shí)患者需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，并注意觀察及詢問患者的感受。終止運(yùn)動(dòng)的指征：①心前區(qū)不適，如心慌、氣短等；②面色蒼白，自感疲乏；③心率達(dá)到靶心率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)后CCU監(jiān)護(hù)天數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

（2）心功能評(píng)定：術(shù)后6 min步行試驗(yàn)距離。

（3）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量健康調(diào)查量表（SF-12），共12個(gè)條目、8個(gè)維度[5]，分為身體健康（PCS）和心理健康（MCS）2 部分。PCS包括身體機(jī)能（PF）、身體機(jī)能對(duì)角色的影響（RP）、身體疼痛（BP）、全身健康（GH）。 MCS包括活力（VT）、社交功能（SF）、情感狀態(tài)對(duì)角色的影響（RE）和心理健康（MH）。總分為 0～100分，其中 BP、GH、VT 和 MH 為反向計(jì)分，各維度分值疊加為量表總分，分?jǐn)?shù)越高健康狀況越好。

（4）術(shù)后第1、6個(gè)月全因病死率和心血管不良事件再住院發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后CCU監(jiān)護(hù)天數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較

觀察組CCU監(jiān)護(hù)天數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后術(shù)后CCU監(jiān)護(hù)天數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-12評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)差異比較

干預(yù)前，兩組SF-12評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組6 min步行試驗(yàn)、SF-12評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-12評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)差異比較

2.3 兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月全因病死率及心血管不良事件再住院率比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者全因病死率、心血管不良事件再住院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組全因死亡發(fā)生率及心血管不良事件再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月全因病死率、心血管不良事件再住院率比較

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月全因病死率、心血管不良事件再住院率比較

3 討論

TAVR目前多用于老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄。由于此類人群具有高齡、衰弱、運(yùn)動(dòng)能力低下且多病共存等特點(diǎn)，術(shù)后體力、生活質(zhì)量水平較低[6-7]，加上術(shù)后患者長(zhǎng)久臥床、缺乏肢體鍛煉導(dǎo)致肌力下降，血液循環(huán)減慢，增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者遠(yuǎn)期病死率。

有研究顯示，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善患者心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,并降低術(shù)后病死率[8-12]。Meta分析顯示，早期循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)可以改善ICU術(shù)后衰弱，提高患者生活質(zhì)量[13]。本研究采用早期循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，在護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)士充分了解患者生理及心理狀況，鼓勵(lì)患者積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉，嚴(yán)密觀察生命體征變化，根據(jù)患者不同階段的康復(fù)時(shí)間及效果，采取不同的鍛煉方式，提高患者對(duì)康復(fù)的自信心，縮短術(shù)后CCU監(jiān)護(hù)天數(shù)及首次下床時(shí)間，而且還可以降低術(shù)后住院天數(shù)，同時(shí)改善患者心臟功能，提高生活質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期負(fù)性事件發(fā)生率。可能與以下兩方面有關(guān)：①早期運(yùn)動(dòng)，改善患者血液循環(huán)及肌肉耐力，促進(jìn)氧氣攝入，提高葡萄糖的利用率，預(yù)防血栓形成，改善心功能，提高患者活動(dòng)能力。②循序漸進(jìn)康復(fù)模式更容易讓患者耐受和接受，患者的執(zhí)行率和依從性更好，對(duì)提高患者心肺功能、肢體活動(dòng)能力、改善生活質(zhì)量起到作用。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究對(duì)TAVR患者開展康復(fù)鍛煉，可以縮短患者住院時(shí)間，加快患者的術(shù)后康復(fù)，并可減少其并發(fā)癥相一致[14-17]。綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的早期循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡、體弱且多病共存的患者康復(fù)具有較好的臨床價(jià)值，可有效改善患者術(shù)后衰弱，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低全因病死率、心血管不良事件再住院率，提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量與應(yīng)用效果。 不足 ：研究樣本量偏少，未來希望開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。