不同濃度羅哌卡因持續股神經阻滯對全膝關節置換術后康復的影響

錢棟臣 黃新沖 卞小翠 湯晨雪

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是臨床治療嚴重膝關節損傷、類風濕性關節炎等的重要外科術式，可實現膝關節功能恢復，提高患者的生活質量。據報道顯示，我國每年開展TKA約60萬例，且呈逐漸升高趨勢[1]。術后良好的鎮痛管理是促進快速康復的重要內容，局部麻醉是TKA后鎮痛的有效方法，特別是多模式鎮痛結合區域神經阻滯麻醉在臨床中應用較廣泛，其中持續股神經阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB） 操 作 方便、鎮痛效果明確、能減少對嗎啡類鎮痛藥的依賴，被認為是TKA后鎮痛的“金標準”[2-3]，但是過量局部鎮痛對延緩股四頭肌肌力的恢復仍然是一個嚴峻挑戰。臨床主要采用局麻藥物羅哌卡因濃度范圍為0.1%～0.2%，大劑量易導致股四頭肌肌力下降，影響術后下地活動和康復訓練[4]。研究發現，小劑量羅哌卡因持續輸注在CFNB中對維持TKA后有效鎮痛可能是一種最佳麻醉方案[5-6]。然而，目前尚不清楚哪種濃度的小劑量羅哌卡輸注方案能夠提供足夠的鎮痛和快速恢復。因此，本研究旨在比較0.1%、0.15%和0.2%羅哌卡因不同方案用于TKA患者術后鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月-2021年6月入南通大學附屬醫院擇期行單側TKA的患者共90例。（1）納入標準：①年齡40～80歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；②符合TKA手術指征。（2）排除標準：①對羅哌卡因或其他麻醉藥物過敏；②局部皮膚感染，嚴重肝腎功能障礙；③阿片類藥物濫用或鎮痛藥物依賴史；④周圍神經病變或伴有慢性疼痛疾病。將90例患者采用隨機數字表法分為0.1%組、0.15%組和0.2%組，每組30例。三組性別、年齡、體重指數、ASA分級和手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組一般臨床資料比較

1.2 方法

手術采用靜吸復合全身麻醉，靜脈注射丙泊酚（生產廠家：揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20073642，規格：20 ml∶200 mg）1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字 H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：5 ml∶10 mg）0.15 mg/kg 用于誘導麻醉，靜脈泵注丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字 H20030200，規格：1 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）和吸入1.2 MAC七氟烷（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040772，規格：120 ml）進行麻醉維持。維持腦電雙譜指數在40～60。手術結束前30 min靜脈注射托烷司瓊（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20061193，規格：2 ml∶2 mg）5 mg。術畢轉入麻醉復蘇室，局部皮膚消毒后于超聲引導下行股神經阻滯。將超聲線性探頭（6～12 MHz）置于腹股溝附近，定位腹股溝區股動脈和股神經，1%利多卡因（生產廠家：河北天成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H13022313，規格：5 ml∶0.1 g）局部麻醉后使用縱向和平面內技術穿刺針緩慢接近股神經附近，導管超出針尖約2 cm后注射1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液確認導管位置后固定導管。股神經阻滯的初始劑量為20 ml的0.25%羅哌卡因（生產廠家：阿斯利康，批準文號：進口藥品注冊證號 H20100103，規格：200 mg∶100 ml）。然后根據分組方案配置鎮痛泵0.1%羅哌卡因、0.15%羅哌卡因和0.2%羅哌卡因。使用鎮痛泵至術后48 h，當數字量表評分（NRS）＞3分時靜脈注射氟比洛芬酯（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20041508，規格：5 ml∶50 mg）50 mg，若NRS仍高于3分則靜脈注射地佐辛（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字 H20080329，規格：1 ml∶5 mg）5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

比較三組康復出院時間和首次獨立下床活動時間，術后18、24、48 h徒手肌力測試（MMT）評分，術后 18、24、48 h和術后 3、4 d靜息和運動狀態下NRS評分，補救性鎮痛和不良事件（惡心嘔吐、周圍神經損傷）發生情況。MMT評分0～5分，評分越高股四頭肌肌力恢復越好，5分為正常；NRS評分0～10分，評分越高疼痛越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，三組間采用ANOVA分析，然后兩兩組間再比較采用LSD-t法檢驗，多個時間點MMT和NRS評分采用重復測量的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組康復出院時間和首次獨立下床時間比較

三組康復出院時間和首次獨立下床時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；0.1%組康復出院時間和首次獨立下床時間均長于0.15%組和0.2%組（P＜0.05）；但0.15%組和0.2%組康復出院時間和首次獨立下床時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組康復出院時間和首次獨立下床時間比較[d，（±s）]

表2 三組康復出院時間和首次獨立下床時間比較[d，（±s）]

*與0.1%組同時點比較，P＜0.05。

組別 康復出院時間 首次獨立下床時間0.1% 組（n=30） 5.7±0.6 4.5±0.4 0.15%組（n=30） 3.8±0.5* 2.6±0.5*0.2%組（n=30） 4.0±0.6* 2.5±0.6*F值 5.758 6.235 P值 0.011 0.007

2.2 三組MMT評分比較

三組術后18、24、48 h的MMT評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；0.15%組和0.2%組術后18 h的MMT評分均低于0.1%組，0.2%組術后24、48 h的MMT評分均低于0.1%組和0.15%組（P＜0.05），見表 3。

表3 三組MMT評分比較[分，（±s）]

表3 三組MMT評分比較[分，（±s）]

*與0.1%組同時點比較，P＜0.05；#與0.2%組同時點比較，P＜0.05。

組別 術后18 h 術后24 h 術后48 h 0.1%組（n=30） 4.1±0.3 4.2±0.3# 5.0±0.2#0.15%組（n=30） 3.2±0.3* 4.0±0.3# 4.9±0.2#0.2% 組（n=30） 3.0±0.2* 3.5±0.3 4.0±0.2 F值 4.569 4.958 5.003 P值 0.028 0.020 0.016

2.3 三組NRS評分比較

三組術后18、24 h靜息和運動狀態下NRS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組術后48 h和術后3、4 d靜息和運動狀態下NRS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且0.1%組術后48 h和術后3、4 d靜息和運動狀態下NRS評分均高于0.15%組和0.2%組（P＜0.05），但0.15%組和0.2%組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4、表 5。

表4 三組靜息狀態NRS評分比較[分，（±s）]

表4 三組靜息狀態NRS評分比較[分，（±s）]

*與0.1%組同時點比較，P＜0.05。

組別 術后18 h 術后24 h 術后48 h 術后3 d 術后4 d 0.1% 組（n=30） 0.2±0.1 0.5±0.2 0.8±0.2 2.3±0.3 2.2±0.3 0.15%組（n=30） 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.2* 0.4±0.2* 0.3±0.1*0.2%組（n=30） 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.1* 0.4±0.1* 0.3±0.1*F值 0.123 0.356 4.465 5.659 5.323 P值 0.898 0.764 0.033 0.011 0.016

表5 三組運動狀態NRS評分比較[分，（±s）]

表5 三組運動狀態NRS評分比較[分，（±s）]

*與0.1%組同時點比較，P＜0.05。

組別 術后18 h 術后24 h 術后48 h 術后3 d 術后4 d 0.1% 組（n=30） 0.4±0.2 1.3±0.3 2.2±0.4 4.3±0.6 3.3±0.5 0.15%組（n=30） 0.4±0.1 1.1±0.3 1.3±0.4* 2.2±0.5* 1.8±0.4*0.2%組（n=30） 0.4±0.1 1.0±0.3 1.2±0.3* 2.0±0.5* 1.6±0.4*F值 0.324 0.566 5.542 6.325 6.002 P值 0.649 0.504 0.012 0.005 0.009

2.4 三組補救性鎮痛和不良事件發生情況比較

三組補救性鎮痛和不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 三組補救性鎮痛和不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

TKA后應用自控靜脈鎮痛泵患者可根據疼痛體驗程度自行控制鎮痛藥物劑量，應用十分方便，鎮痛效果確切[7]。該研究主要探討小劑量羅哌卡因在規定劑量情況下如何采用更佳的藥物濃度，既實現滿意的鎮痛效果，同時促進快速康復。本研究對比了0.1%、0.15%和0.2%羅哌卡因，結果發現0.1%組康復出院時間和首次獨立下床時間均長于0.15%組和0.2%組（P＜0.05）。出院時間是評估患者術后康復的主要指標，只有在合理的鎮痛情況下盡早進行肢體功能康復訓練才能達到出院標準。首次獨立下床時間是評估下肢股四頭肌肌力恢復質量的重要指標。由此可見，0.1%羅哌卡因鎮痛效果不理想。此外，0.15%組和0.2%組術后18 h的MMT評分均低于0.1%組，0.2%組術后24、48 h的MMT評分均低于0.1%組和0.15%組（P＜0.05）。提示，0.2%羅哌卡因可能導致過量麻醉，股四頭肌肌力恢復較慢，也不利于早期康復訓練。0.1%組術后48 h和術后3、4 d靜息和運動狀態下NRS評分均高于0.15%組和0.2%組（P＜0.05）。提示0.1%羅哌卡因鎮痛不足出現肢體疼痛體驗明顯，術后疼痛是影響手術療效和康復質量的主要不利因素。最后，三組補救性鎮痛和不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示小劑量羅哌卡因CFNB鎮痛效果比較滿意，無須補救性鎮痛治療，同時也沒有增加鎮痛藥物的不良反應，總體安全性較好。

越來越多的研究試圖尋找TKA后CFNB的最佳鎮痛方案，既往研究多認為，0.2%羅哌卡因能夠提供令人滿意的鎮痛效果[8]。同時有研究提出，0.1%和0.4%羅哌卡因對CFNB的鎮痛作用在劑量為12 mg/h時，局麻藥物的劑量是影響區域神經阻滯效果的主要決定因素[9-10]。0.1%羅哌卡因用于CFNB鎮痛的無效基礎劑量低于10 mg/h，即使頻繁輸注麻醉藥物也不能明顯提高鎮痛效果[11]。本研究發現，0.1%組術后48 h和術后3、4 d靜息和運動狀態下NRS評分均高于0.15%組和0.2%組（P＜0.05），但0.15%組和0.2%組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。尤其是在停止CFNB輸注后的第3～4天出現反彈。與0.15%組相比，0.2%組因局麻藥物濃度增加，不僅被股神經吸收，而且也被周圍組織吸收，導致股四頭肌肌力恢復延遲[12-13]。

TKA后疼痛、肢體活動性或肌肉力量均是CFNB鎮痛療效的主要評估依據，但這三種方法是相互獨立的[14]。出院時間有三個出院標準（充分鎮痛、獨立于阿片類藥物和步行至少30 m）能提供更全面反映鎮痛效果的康復質量[15]。與0.15%和0.2%組相比，0.1%組出院時間更長，與疼痛評分較高，行走時間較晚有關。接受TKA患者通常會出現不同程度的關節源性肌肉抑制，疼痛加重的患者由于疼痛反彈而拒絕行走，可能影響了術后訓練，疼痛反彈導致首次行走時間延遲[16-17]。TKA術后疼痛不僅是由手術本身造成，還與術后各種功能訓練有關，CFNB結合多模式鎮痛能夠進一步提高術后鎮痛效果，降低補救性鎮痛率[18-19]。

本研究僅評估了羅哌卡因不同濃度對CFNB的影響。下一步可以繼續探討不同麻醉佐劑如地塞米松、腎上腺素、右美托咪定等是否可以降低羅哌卡因的劑量或濃度。除了CFNB鎮痛技術外，內收肌管阻滯在臨床中應用也越來越多，能保持更多的肌肉力量。該研究的局限性：（1）CFNB沒有區分前后疼痛，由于股神經和坐骨神經分別從膝關節的前部和后部支配膝關節，患者很難區分這兩種疼痛來源；（2）體積決定局麻藥的擴散范圍，濃度決定神經阻滯的密度，局麻藥容量隨濃度的變化也可能影響鎮痛效果；（3）研究樣本量有限。

綜上所述，TKA后康復推薦應用0.15%羅哌卡因CFNB，在縮短康復出院時間和首次獨立下床時間、提高股四頭肌MMT評分、緩解靜息和運動疼痛方面表現良好，且不增加補救性鎮痛和不良事件發生率。