口腔運動訓練聯合非營養性吸吮對吞咽障礙嬰兒康復效果的影響＊

劉清 鄭燕玲 唐明霞 廖艷芳 王秋艷 陳秋燕 李奕 辛晶

新生兒吞咽障礙在臨床中比較常見，早產兒、極低體重初生兒、氣管插管術等均可能導致新生兒出現吞咽障礙情況，其中氣管插管會影響嬰兒的喉上抬及前移功能，長期插管會造成咽喉神經或肌肉損傷，進而可能引起咽喉部或上呼吸道病變，對喉部的正常防御性反射造成干擾，使得與吞咽動作有關的肌肉萎縮，加之拔管時口咽食管分泌物等堆積也會引起吞咽障礙，這會延長其住院時間，增加吸入性肺炎或再插管風險，對其健康及發育造成了嚴重的負面影響[1-2]。此外新生兒吞咽困難也會導致其經口喂養困難，可能引起營養不良等情況，不僅會影響新生兒的發育，也會對其家庭造成沉重負擔。因此針對具有吞咽障礙的新生兒進行有效的口腔運動干預及非營養性吸吮訓練可有效改善其吞咽困難癥狀，盡快適應完全經口喂養，有利于促進新生兒的健康發育成長[3-4]。為探究吞咽障礙嬰兒護理中口腔運動訓練聯合非營養性吸吮的作用，本次選取在佛山復星禪誠醫院新生兒科2020年10月-2022年1月經口氣管插管后存在獲得性吞咽障礙的嬰兒共60例開展分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在佛山復星禪誠醫院新生兒科2020年10月-2022年1月經口氣管插管后存在獲得性吞咽障礙的嬰兒共60例作為研究對象。納入標準：根據我國吞咽障礙康復評估治療專家組制定的吞咽障礙表現和標準，確認納入的嬰兒均有不同程度吞咽障礙表現和癥狀，包括流涎、口鼻反流、喂奶時間顯著增加、吞咽后口腔內殘留奶液等10項內容，符合其中1項即可確診；均足月妊娠。排除標準：合并先天畸形或基因異常、消化道畸形等先天性病變；合并嚴重感染或壞死性小腸結腸炎等并發癥；合并腦出血；因病情或其他因素未能進行規范治療且提前出院、轉院或死亡。將研究對象入院次序進行編號，按照單雙號將其分為對照組（單號）和研究組（雙號），每組30例。對照組，男15例，女15例；胎齡37～41周，平均（39.56±0.54）周；入院日齡 1～7 d，平均（3.26±1.47）d；出生體重1.25～1.82 kg，平均（1.48±0.22）kg。研究組，男18例，女12例；胎齡38～41周，平均（39.68±0.51）周；入院日齡 1～8 d，平均（3.32±1.52）d；出生體重 1.27～1.85 kg，平均（1.50±0.19）kg。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規治療護理，單次喂養時間在8～10 min，奶瓶喂養后未完成的剩余奶量可通過胃管注入。每天根據嬰兒體重、消化和日齡等情況確定奶量，待奶量達到120 ml/（kg·d）且無須管飼時即可，持續護理1個月。

研究組在常規治療護理基礎上實施口腔運動訓練聯合非營養性吸吮干預，在嬰兒清醒或覺醒狀態下進行口腔按摩、口腔支持和非營養性吸吮。（1）口腔按摩方法：第1步口周按摩，從耳垂至嘴角對兩側面頰進行2 min按壓，自鼻底中部向上唇中央按壓，經右鼻翼向同側上唇角進行按壓，對側相同按壓方法，時間為1 min；經下巴底中部向下唇中央按壓，自頦部右方向同側下唇角按壓，對側相同按壓方法，時間為1 min；按照上唇中部、下唇聯合、下唇中部到右唇聯合的順序進行定向反射按摩，時間為2 min?？谥馨茨墒持竿瓿伤袆幼?，每個步驟均需重復3次。第2步口腔內按摩，經口腔中部按照由后向前的順序對舌部進行移動按壓，時間為2 min；自前方硬腭逐漸向軟腭按壓，時間為2 min；自牙齦外側中部向右側口角按壓，再向左側口腔按壓，時間為2 min?？谇粌劝茨尚≈竿瓿伤袆幼?，每個步驟均需重復3次，每天在喂奶前30 min進行按摩，每天按摩3次，注意按摩期間佩戴無菌手套，做好各方面消毒滅菌。（2）口腔支持方法：護理人員通過左手將嬰兒頭部、頸肩部托起，大拇指向其嘴唇方向對面頰進行壓緊，右手的無名指將對側面頰壓緊，以免溢奶或奶液流食；右手大拇指、食指及中指將奶瓶固定，小指對下頜口腔底部壓緊，穩定其下頜協助嬰兒吞咽。（3）非營養性吸吮：嬰兒每天喂奶前30 min通過聽覺或觸覺對其進行良性刺激喚醒，佩戴無菌手套后通過小拇指對其上顎進行刺激引起吮吸反應，在口腔中放置無孔安撫奶嘴，使其產生吞咽、吮吸動作，每次持續5 min，每日進行3次。持續護理1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組臨床干預效果、吮奶速率、鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間、住院時間，比較兩組干預前后新生兒口腔運動評估量表（NOMAS）評分。（1）臨床干預效果：參考NOMAS[5]，分值0～10分，分值越高口腔運動能力越好。10分為正常，提升4～9分為改善，提升0～3分為無效，總有效=正常+改善。（2）吮奶速率：每分鐘經口奶量（ml/min）=吸吮攝入奶量/所用時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，對正態分布或近似正態分布的計量資料用（±s）表示，獨立樣本比較采用t檢驗（方差齊）或t’檢驗（方差不齊）；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床干預效果比較

研究組臨床干預總有效率相比對照組更高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床干預效果比較[例（%）]

2.2 兩組吮奶速率、鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間、住院時間及干預前后NOMAS評分比較

研究組吮奶速率相比對照組更快（P＜0.05），鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間、住院時間相比對照組均更短（P＜0.05）；兩組干預前NOMAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預后NOMAS評分與對照組相比更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吮奶速率、鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間、住院時間及干預前后NOMAS評分比較（±s）

表2 兩組吮奶速率、鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間、住院時間及干預前后NOMAS評分比較（±s）

組別 吮奶速率（ml/min）鼻胃管營養時間（d）開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間（d）住院時間（d）NOMAS評分（分）干預前 干預后研究組（n=30） 15.62±2.33 5.15±1.36 5.23±1.14 30.45±3.55 4.21±0.32 9.63±0.35對照組（n=30） 11.41±2.25 7.48±1.45 7.67±1.28 38.62±3.76 4.25±0.37 7.86±0.41 t值 7.119 6.420 6.273 8.654 0.448 17.984 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.328 0.000

3 討論

臨床中新生兒吞咽障礙具有較高的發生率，其中氣管插管引起其吞咽障礙的情況十分常見，由于氣管插管術的操作會影響新生兒正常的喉上抬和前移能力。新生兒在氣管插管拔管后，經口食用的食物在進入到胃部期間出現的吞咽障礙情況就是氣管插管拔管后吞咽障礙的定義[6]。在新生兒期出現的吞咽障礙主要有流涎、喂奶時間顯著增加、喂奶后嗆咳、吞咽后口腔殘留奶液及肺部反復感染等表現。根據相關調查顯示，氣管插管拔管后發生吞咽障礙的概率在40%～80%，插管時間超過3 d也是引起該種吞咽障礙的一項獨立危險因素[7]。新生兒拔管后吞咽障礙嬰兒會出現嗆奶、過大張嘴和無效吸吮等情況，會增加吸入性肺炎和再次氣管插管的風險，也會延長其住院時間，影響其正常成長發育，因此加強對吞咽障礙嬰兒的對應護理干預，對改善其吞咽障礙癥狀、有效吮吸奶液及健康發育均有重要意義。

針對吞咽障礙嬰兒的治療護理中常規方法以常規喂奶、鼻胃管注入剩余奶液等方式為主，很多研究結果顯示該種干預方法收效甚微，這可能與鼻胃管飼養的方法會刺激咽喉、食管等部位導致嬰兒耐受度較差和可能引起并發癥等因素有關[8-9]。而口腔運動訓練通過口腔支持和口腔按摩等方式良性刺激嬰兒的唇舌、額、頜、咽喉等感官，同時也能刺激吮吸動作相應的肌肉群，通過對口咽機制的良性影響對其生理功能進行改善，以盡快實現新生兒的完全經口喂養。中樞神經系統損傷在功能或結構上有代償性和重組性，特別是大腦發育初期，年齡越小則其重組和代償能力越強。當新生兒周圍環境中有豐富的觸覺、聽覺和視覺感官刺激下，其大腦組織可以對受損部分進行重建，以增強腦功能代償性[10]。在新生兒口腔內部和周圍區域感覺接收器比較密集，因此開展口腔運動訓練可以使新生兒感覺接收器接收更多的外界刺激，幫助建立功能性神經通路形式，進一步提升其神經系統興奮性，這對于殘留的神經系統功能重組有良好的刺激性，也可增強新生兒口腔運動和協調功能，對其經口進食能力進行改善，促進吞咽障礙的好轉。

本研究結果顯示，研究組臨床干預總有效率相比對照組更高（P＜0.05），吮奶速率相比對照組更快（P＜0.05），鼻胃管營養時間、開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間、住院時間相比對照組均更短（P＜0.05）。兩組干預前NOMAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預后NOMAS評分與對照組相比更高（P＜0.05）。探究其中的原因可能與口腔支持和口腔按摩措施能對新生兒咽喉、軟腭、唇舌及下頜等部位進行感覺刺激，促進其適應和建立原始吞咽反射和吸吮動作有關，通過該種干預方法可有效縮短其開始經口喂養轉換為完全經口喂養時間。此外非營養性吸吮訓練時臨床中常用的改善吞咽障礙嬰兒吮吸功能的一種方法，通過該種干預方法可對嬰兒口腔中的迷走神經產生刺激，也給予嬰兒觸覺刺激，有利于幫助嬰兒盡快建立吞咽反射和節律性吸吮動作，進而可增強其吸吮與吞咽功能和呼吸功能的協調性，進而提升嬰兒吮奶速率，縮短鼻胃管營養時間和住院時間[11-12]。

綜上所述，針對吞咽障礙嬰兒實施口腔運動訓練聯合非營養性吮吸干預能夠協同發揮兩者對嬰兒口腔功能的刺激性，幫助其建立和完善正常的吞咽反射和功能，對其吞咽障礙癥狀進行改善，盡快適應完全經口喂養，這對促進其健康發育具有重要意義，同時也能增強嬰兒的喂養能力，故可將該種方法用于臨床推廣。