根治性全胃切除術后吻合口漏列線圖預測模型的建立與驗證＊

劉穎 龔細丹 王曉鵬

全球每年新發胃癌人數超過100萬，是癌癥相關死亡的第三大原因[1]。盡管化療、靶向、免疫等治療方式取得重大進展，但根治性手術切除仍是治愈胃癌的唯一方法。然而，胃癌手術切除范圍廣、淋巴結清掃范圍大、胃血供豐富，術后總體并發癥高達20%～40%[2-3]。吻合口漏是全胃切除術后最嚴重的并發癥之一，可引起腹腔感染、腹膜炎、敗血癥、二次手術等，導致生活質量下降、住院時間延長、經濟負擔加重和死亡率增加，甚至縮短術后無病生存期和總生存期[4]。盡管胃癌的發病率和死亡率逐步下降，但食管胃結合部癌的發生人數呈上升趨勢，需要行全胃切除手術的患者逐漸增多[5]。有研究表明全胃切除術后吻合口漏的發生率明顯高于遠端胃切除術[6]。因此，本研究將全胃切除術患者作為研究對象，分析術后吻合口漏的高危因素，旨在為識別高風險患者并制定預防措施提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月-2021年9月福建省腫瘤醫院收治的胃癌患者。（1）納入標準：①明確診斷為胃腺癌；②根治性全胃切除術；③臨床資料完整。（2）排除標準：①聯合多臟器切除術；②因梗阻、出血等原因急診手術；③術前合并嚴重感染。共892例患者符合納入及排除標準，按照3∶1隨機數字表法分為訓練集（n=669）和驗證集（n=223）。訓練集和驗證集一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1（續）

表1（續）

表1（續）

1.2 定義及量表

吻合口漏臨床表現為體溫升高、腹痛、脈搏增快、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛、白細胞計數升高。符合以下一項即可診斷：（1）引流液異常，如黃色膽汁樣液體、胃內容物；（2）消化道造影見造影劑進入腹腔；（3）CT檢查時吻合口周圍可見氣泡和/或包裹性積液[7]。肺功能不全是指1秒用力呼氣容積/用力肺活量＜0.70（阻塞性肺病）或肺總量＜80%（限制性肺病）[8]。世界衛生組織將年齡≥60歲定義為老年人[9]，體重指數（body mass index，BMI）＞24 kg/m2為超重，因此本研究以此作為年齡和BMI的分界點。采用營養風險篩查（NRS2002）評估患者術前營養狀態，該量表分為3個部分，包括營養狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡，總分0～7分，得分≥3分表明存在營養風險[10]。

1.3 方法

成立研究小組，由2名醫師和2名護士組成。所有成員經統一培訓后掌握吻合口漏、肺功能不全等相關知識。所有患者在入院時常規評估營養狀態。經本院病案室同意，查閱患者的臨床病理資料。采用Epidata軟件雙錄入，保證數據準確，請統計學專家指導數據分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，符合計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；將單因素分析中P＜0.05的參數納入二元Logistic回歸分析吻合口漏的獨立危險因素，使用R軟件、rms軟件包建立列線圖預測模型，將訓練集和驗證集進行模型的內部驗證和外部驗證，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）和校準圖評價模型的區分度和校準度，Hosmer-Lemeshow檢驗判斷模型的擬合度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 訓練集吻合口漏的單因素及多因素分析

訓練集，吻合口漏的發生率為7.6%（51/669）。單因素分析表明：年齡、糖尿病、肺功能不全、體重指數、術前存在營養風險、術前低白蛋白血癥均與吻合口漏有關（P＜0.05），見表2。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素分析，結果表明年齡≥60歲、糖尿病、BMI＞24 kg/m2、術前存在營養風險、肺功能不全均是吻合口漏的獨立危險因素（P＜0.05），見表 3。

表2 訓練集吻合口漏的單因素分析

表2（續）

表2（續）

表2（續）

表3 訓練集中吻合口漏的多因素分析

2.2 根治性全胃切除術后吻合口漏列線圖預測模型的構建及內部驗證

訓練集，基于根治性全胃切除術后吻合口漏的獨立危險因素建立列線圖預測模型，見圖1。通過繪制受試者ROC曲線，結果顯示列線圖預測模型 ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.760（95%CI：0.692，0.828），見圖 2。校準曲線顯示預測曲線與實際曲線一致性良好，見圖3。Hosmer-Lemeshow檢驗結果表明模型擬合優度良好（χ2=6.079，P=0.531）。

圖1 根治性全胃切除術后吻合口漏的列線圖預測模型

圖2 訓練集的ROC曲線

圖3 訓練集的校準曲線

2.3 吻合口漏列線圖預測模型的外部驗證

驗證集中，AUC 為 0.741（95%CI：0.670，0.812），見圖4，表明區分度良好；校準曲線顯示列線圖的預測值和實際觀察值結果較為一致，見圖5。

圖4 驗證集的ROC曲線

圖5 驗證集的校準曲線

3 討論

隨著縫合器械的發展、手術技術水平提高和圍手術期管理的改進，吻合口漏有所減少，但仍是胃切除術后最常見的并發癥之一。本研究中，訓練集吻合口漏的發生率為7.6%，與Ding等[11]發現在1 815例食管胃結合部癌患者中，91例（5.0%）術后出現吻合口漏。日本一項研究表明9.9%全胃切除患者發生吻合口漏[6]。

列線圖預測模型是將多因素分析的結果以圖形化展示出來，可預測某個臨床結局或不良事件的發生概率，具有可視化、易操作等優點，在評估某種臨床疾病和預后中已廣泛應用[12-14]。本研究列線圖模型內部驗證和外部驗證的AUC分別為0.760（95%CI：0.692，0.828）和 0.741（95%CI：0.670，0.812），表明模型的區分度良好；兩者校準曲線顯示預測曲線貼近實際曲線，表明精確度較好。該列線圖有利于醫護人員精準判斷個體出現吻合口漏的風險并制定針對性的臨床決策。

本研究中，年齡是吻合口漏的重要影響因素。隨著年齡增長，人體的生理衰退、器官功能減弱、身體結構退化，對外界環境的刺激耐受性下降，細胞再生和康復能力大大降低[15]。高BMI患者增加術后吻合口漏的風險。體重超重是全球最重要的公共衛生問題之一，常合并糖尿病、肺功能不全、心血管等基礎疾病，降低機體的生理儲備和應對手術能力，術后恢復緩慢；同時，體重超重由于內臟脂肪組織過多造成手術視野差、解剖層次難以辨認，引起手術和消化道重建難度增大，創傷增多、手術時間延長[16]。糖尿病患者出現術后吻合口漏是非糖尿病的3.34倍。一方面，高血糖狀態引起微血管基底膜增厚、動脈粥樣硬化，使得組織血供減少，吻合口愈合緩慢；另一方面，糖尿病患者內分泌和代謝功能紊亂、抵抗力下降、加重全身炎癥反應，成纖維細胞和肉芽組織形成減慢，降低組織的修復能力[17]。術前存在營養風險更容易出現吻合口漏。胃癌引起腹痛、能量攝入減少、腫瘤慢性消耗，機體長期處于負氮平衡，高達38.3%的患者出現營養不良[18]。營養狀態差引起體質弱、免疫功能低下、吻合口水腫，造成吻合口愈合延遲。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》明確指出：需要常規評估術前患者的營養狀況，對于存在營養風險的患者需要營養支持治療時間一般為7～10 d[19]。肺功能不全是術后吻合口漏的獨立危險因素。肺功能患者機體長期處于供氧能力不足的狀態，術中麻醉藥抑制呼吸運動、術后傷口疼痛限制胸廓起伏，進一步加重機體的缺氧，延長吻合口愈合時間[20]。

總之，年齡、糖尿病、體重指數、術前存在營養風險、肺功能不全均是根治性全胃切除術后吻合口漏的高危因素。建立的列線圖預測模型有助于臨床工作人員甄別高危人群并制定有效的防治措施，從而最大限度降低吻合口漏的發生。