高能量激光聯合階梯式干預策略在半月板損傷患者中的應用

倪凌雁, 陳士炯, 偶鷹飛

(1. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院 康復醫學科, 江蘇 無錫, 214000;2. 江蘇省太倉市第一人民醫院 康復醫學科, 江蘇 太倉, 215400)

關節鏡手術是目前臨床治療半月板損傷的有效方法之一，具有恢復快、損傷小、效果好等特點[1]。但關節鏡手術屬于侵入性操作，加之半月板損傷致功能受限，會一定程度影響患者術后關節功能恢復[2]。因此，術后早期實施有效的護理干預，對于促進關節鏡手術患者膝關節功能恢復尤為必要。階梯式干預策略是根據患者疾病不同階段的恢復情況，循序漸進地實施不同的針對性康復護理措施，可促進患者術后康復[3]。階梯式干預策略單獨應用于半月板損傷患者中雖可取得良好的干預效果，但患者術后常因劇烈疼痛而無法較好地配合術后早期功能鍛煉，造成膝關節功能康復進程延長，影響預后。高能量激光治療作為一種全新的無創疼痛物理治療技術，可通過直接刺激損傷部位促進胺多酚釋放，提高患者疼痛閥值，進而發揮鎮痛作用，還可促進血液循環，提高血管通透性，促進炎癥吸收，起到減輕炎癥的作用[4-5]。本研究選取87例行關節鏡手術治療的半月板損傷患者作為研究對象，觀察高能量激光聯合階梯式干預策略在半月板損傷患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年8月中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院收治的87例半月板損傷患者作為研究對象，患者均簽署知情同意書。納入標準: ① 經關節鏡或磁共振成像檢查確診半月板損傷者; ② 入院后擇期行關節鏡手術治療者; ③ 首次單側損傷者; ④ 具有良好的溝通能力與依從性，可配合康復治療者。排除標準: ① 既往有膝關節手術史者; ②合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙性疾病者; ③ 伴有明顯關節退變者; ④ 膝部手術期間需行其他手術治療者; ⑤ 局部皮膚感染者; ⑥ 隨訪期間失訪者。根據隨機數字表法將患者分為對照組44例、觀察組43例。對照組男35例，女9例; 年齡21～68歲，平均(42.36±6.58)歲; 手術部位為左側24例、右側20例; 致傷原因為工作勞損9例、扭傷6例、運動傷25例、其他4例; 半月板損傷類型為水平撕裂18例、縱行撕裂16例、斜形撕裂10例。觀察組男34例，女9例; 年齡20～66歲，平均(42.58±6.61)歲; 手術部位為左側26例、右側17例; 致傷原因為工作勞損7例、扭傷9例、運動傷22例、其他5例; 半月板損傷類型為水平撕裂16例、縱行撕裂18例、斜形撕裂9例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組實施階梯式干預策略護理: ① 成立階梯式干預策略小組。小組成員主要包括治療組醫生、病區護士長(擔任組長)和責任護士; 小組成員檢索半月板損傷術后護理相關文獻，同時結合病區臨床護理經驗，共同討論后制訂階梯式干預策略; 小組成員接受階梯式干預策略康復護理實踐培訓，考核合格后方可開始實施具體護理措施。② 實施階梯式干預策略護理。術后當天，待患者麻醉作用消失且機體各項生命體征平穩后，指導患者進行早期康復訓練，包括踝泵訓練(緩慢、全范圍、用力屈伸踝關節)、股四頭肌等長收縮訓練(大腿肌肉保持繃緊及放松，收縮10 s放松10 s為1組, 50組/次, 3～5次/d)、足背曲和關節趾屈訓練(每個動作持續3～5 s, 15～20組/次, 3～6次/d); 術后第2天，指導患者繼續進行術后當天的訓練，并進行直腿抬高訓練(取仰臥位，保持患肢伸直，保持足跟距離床面15～20 cm, 30 s/組, 30組/次, 3次/d)、腘繩肌訓練(平躺于病床，膝關節向上弓起5～10 cm距離，將足跟作為支點，用力向下踩踏，幫助腘繩肌收縮，保持10 s放松10 s為1組, 10組/次, 3次/d); 術后第3～4天，指導患者于床邊進行小腿主動抬起及膝關節屈伸練習(坐于床邊，患肢自然下垂，將床沿作為支點，用力緩慢抬起小腿并屈曲膝關節，循序漸進地由被動運動向主動運動過渡), 15 min/次, 2～3次/d; 術后第5～7天，患者在護士及家人攙扶下嘗試下床活動(先邁健側腿，再邁患側腿)，每次下床行走距離以50 m為宜，并根據康復情況逐漸進行行走與負重練習，以患者可耐受且不疲勞為宜; 術后2周，指導患者進行膝關節屈曲、直腿抬高練習，并進行雙腿半蹲及單腿半蹲鍛煉; 術后6～8周，指導患者進行全方位的膝關節恢復練習，并囑患者根據具體康復情況及興趣愛好進行慢跑、游泳等輔助鍛煉，以促進膝關節功能恢復。

觀察組在對照組基礎上聯合實施高能量激光干預: 采用CJMT VELAS30B型高能量激光治療儀(武漢搏激世紀科技有限公司)，設置功率為9～10 W, 照射面積為20～30 cm2, 照射劑量為80～120 J/cm2。治療時，先調整為鎮痛模式(以半月板損傷位置為中心，治療手柄按照順時針方向畫圓，手柄緊貼于患者皮膚，每個治療區域2～3 s)，再轉換為生物刺激模式(以膝關節損傷位置為中心，自上而下移動手柄進行治療，手柄緊貼皮膚，每個治療區域2～3 s, 以患者皮膚可耐受為宜), 10～15 min/次，治療時間根據患者耐受情況適當調整, 1次/d, 10 d為1個療程。1個療程結束后間隔2 d再開始下一療程，囑患者出院后按時返院接受治療，共干預8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標: 觀察并比較2組患者首次下床活動時間、住院時間和住院費用。

1.3.2 疼痛情況: 采用視覺模擬評分法[6](VAS)評估2組患者術后1、3 d膝關節疼痛情況，評分0～10分，評分越高表示疼痛越嚴重。

1.3.3 膝關節功能: 采用Lysholm膝關節評分[7]評估2組患者術前1 d、術后8周膝關節功能，分別從蹲姿、支撐物、跛行、使用支撐物、疼痛等8個方面進行評估，總分100分，評分越高表示膝關節功能恢復越好。

1.3.4 并發癥: 記錄2組患者干預期間感染、下肢靜脈血栓和關節積液發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 首次下床時間、住院時間、住院費用和疼痛情況比較

術后1 d，2組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后3 d, 2組VAS評分均低于術后1 d, 且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組首次下床時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組下床時間、住院時間、住院費用及疼痛評分比較

2.2 膝關節功能評分比較

術前1 d, 2組Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后8周, 2組Lysholm膝關節評分均高于術前1 d, 且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組Lysholm膝關節評分比較 分

2.3 術后并發癥發生情況比較

2組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

半月板損傷大多通過關節鏡下縫合術及成形術治療達到修復目的[8]，但患者術后常因無法忍受疼痛而未進行早期功能鍛煉，導致術后出現關節粘連、關節活動受限，甚至導致關節功能喪失[9-10]。因此，在關節鏡手術后實施有效的護理干預，幫助患者進行早期功能鍛煉，對于促進半月板損傷患者膝關節功能恢復和降低術后并發癥發生率尤為重要。既往臨床傳統護理模式較為單一，且缺乏針對性、個性化，導致患者術后無法達到預期康復效果。階梯式干預策略是以術后早期康復鍛煉為主旨，以術后時間為鏈條，以適度運動量為基礎，逐漸從初級康復鍛煉過渡至高級康復鍛煉，遵循階梯式循序漸進原則，具有目標明確、鍛煉方法具體、操作性強等特點，可幫助患者更好地進行早期功能鍛煉，促進其膝關節功能恢復[11-12]。但單一康復策略對術后疼痛的控制缺乏針對性，還需輔以有效的干預措施，從而使患者在緩解疼痛的同時更好地進行早期功能鍛煉。高能量激光治療屬于非侵入性物理療法，是通過機體組織對激光的吸收而發揮治療作用，具有操作簡單、耐受性高等特點，常用于骨科疾病及運動損傷的治療，可緩解急慢性疼痛[13-14]。本研究將高能量激光聯合階梯式干預策略應用于半月板損傷患者中，以期取得更好的干預效果。

本研究結果顯示, 2組術后3 d VAS評分均低于術后1 d, 且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組首次下床時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此說明，高能量激光聯合階梯式干預策略更利于緩解半月板損傷患者術后患肢疼痛，可縮短首次下床時間和住院時間，減少住院費用。分析原因: ① 階梯式干預策略小組成員查找相關資料后制訂的針對性階梯式干預方案具有針對性及可操作性，更利于患者接受，患者能夠積極主動地配合早期相關功能鍛煉，促進身體機能盡快恢復; ② 術后當天至術后7 d, 醫護人員根據患者每日康復情況針對性地指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練、踝泵訓練、足背曲和關節趾屈訓練、直腿抬高訓練、腘繩肌訓練、小腿主動抬起及膝關節屈伸練習和嘗試下床活動等(遵循由弱至強、循序漸進、由簡入繁原則)，可擴張血管，促進術后患肢血液循環，還可刺激肌肉收縮，減輕關節軟組織脹痛，促進術后早期肌力增加，穩定膝關節功能，為后續階梯策略中的功能鍛煉奠定良好基礎，從而使患者盡早下床活動，縮短住院時間; ③ 高能量激光照射術后患肢損傷部位，能夠激活特定部位兒茶酚胺活性，促進兒茶酚胺釋放，提高患者疼痛閥值[15], 并增強巨噬細胞活性，抑制疼痛物質釋放，減輕患肢疼痛感; ④ 激光可深入軟組織骨關節內，促進血液及淋巴循環，擴張血管，促進患肢組織代謝，起到快速消腫、吸收關節積液的效果，有利于減輕患肢腫脹、疼痛和降低關節內壓力，提高關節活動度，進而提高患者早期功能鍛煉的依從性[16-17]。

本研究發現，術后8周，觀察組Lysholm膝關節評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 表明高能量激光聯合階梯式干預策略更利于半月板損傷患者膝關節功能恢復。分析原因，高能量激光治療可發揮抗炎、止痛、消腫作用，緩解患肢慢性疼痛，促使患者積極主動地配合醫護人員進行階梯式功能鍛煉，從而改善早期功能鍛煉效果，使患者盡早下床進行負重及行走練習，促進膝關節功能快速恢復。本研究還發現，觀察組術后并發癥發生率略低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究納入樣本量較少有關，但仍提示聯合高能量激光治療可在一定程度上降低并發癥發生率(可能與術后早期股四頭肌等長收縮訓練、踝泵訓練及直腿抬高練習等功能鍛煉可預防肌肉萎縮、下肢靜脈血栓，高能量激光可減少感染、關節積液等有關)。

綜上所述，高能量激光聯合階梯式干預策略應用于半月板損傷患者關節鏡術后，可有效緩解患者患肢疼痛，使其盡快開展早期功能鍛煉，縮短首次下床時間和住院時間，減少住院費用，促進術后膝關節功能恢復，減少長期制動所致并發癥。