改良錨釘技術修復肘關節外側副韌帶撕脫傷的效果觀察

周廣良, 張廣亮, 胡海洋, 胡蘊楠, 巨積輝, 侯瑞興

(揚州大學醫學院教學醫院/蘇州瑞華骨科醫院 手外科, 江蘇 蘇州, 215104)

肘關節的穩定需要骨支架、肌肉、肌腱、韌帶及關節囊相互作用來維持，任何一個或幾個結構的破壞都會對肘關節的功能產生影響，甚至影響整個上肢的功能[1]。肘部外側副韌帶損傷是肘關節損傷的常見類型，其修復的效果對于患肢的功能恢復至關重要。韌帶起點處的撕脫傷是處理較為困難的損傷類型。目前，應用錨釘是治療肘部外側副韌帶起點處撕脫傷常用的方式，但因肘部承受的暴力較大，韌帶修復術后仍存在脫釘的風險[2]。本研究參考肩袖修補的雙排錨釘固定技術，改進了錨釘修復韌帶的技術，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2021年9月本院采用改良錨釘治療肘關節外側副韌帶損傷患者20例為研究對象，其中男12例，女8例; 年齡26～60歲，平均38.6歲; 損傷部位為右側12例，左側8例; 受傷原因包括絞傷4例，摔傷15例，壓傷1例，均為閉合性損傷; 伴有橈骨骨折8例，尺骨骨折1例，尺橈骨骨折5例，肱骨骨折3例，肱骨、尺橈骨骨折2例，單純韌帶損傷1例; 急診手術者18例，擇期手術者2例。患者就診時存在患肢肘關節腫脹、疼痛、外旋活動受限、側方應力試驗陽性。納入標準: ① 急性損傷者; ② 閉合性損傷者; ③ 外側副韌帶起點處撕脫或近端殘留長度<1.5 cm者; ④ 年齡≥18歲者。排除標準: ① 開放性損傷者; ② 外側副韌帶中間部斷裂者; ③ 受傷時間超過3周且遠端回縮者; ④ 不能耐受手術者。

1.2 研究方法

急診患者入院后常規行肘關節影像學X線片及三維CT重建，明確骨折及關節損傷情況; 擇期患者在X線片及三維CT重建基礎上，還需行磁共振成像(MRI)檢查，制訂手術方案，排除其他手術禁忌證。

手術采用臂叢神經阻滯麻醉，取肘關節外側Kocher入路，從肘肌和尺側腕伸肌之間進入，暴露關節囊、外側副韌帶，若合并肱骨外上髁或尺橈骨骨折，則先予以骨折內固定。于肱骨外上髁外側副韌帶止點處鉆孔，置入錨釘，在距置釘處1 cm位置，采用2.0 mm克氏針鉆取骨隧道，將一束錨釘線的兩端交叉從骨隧道上穿入，采用褥式縫合固定外側副韌帶，另一束進一步固定外側副韌帶并修復關節囊。術畢檢查被動活動時肘關節穩定，無脫位。C臂機透視確認，術中確保動脈及神經無損傷，術后肘關節予以屈肘90°外固定。相關手術操作見圖1。

1.3 功能鍛煉及隨訪

術后24～48 h預防性使用抗生素，待患者麻醉蘇醒后，便可進行指間關節、肩關節和掌指關節的主動與被動活動; 術后3周時，去除外固定并進行肘關節、腕關節訓練，功能恢復欠佳的患者需在康復師指導下行康復訓練。

影像學評價: 術后3、6、12個月復查患側肘關節CT，觀察骨折愈合、異位骨化情況，檢測肘關節功能恢復情況[3]。采用Mayo肘關節功能評分對肘關節功能恢復情況進行評定。評分標準: ≥90分為優, 75～<90分為良, 60～<75分為可, <60分為差。

2 結 果

所有患者術后均達到切口Ⅰ期愈合，隨訪6～26個月，平均11.9個月。CT結果顯示，錨釘均在位，無脫釘出現。末次隨訪肘，關節旋前58～90 °, 旋后40～65 °, 旋轉范圍平均為123.2 °; 屈曲90～130 °, 伸直0～13 °, 活動范圍平均為115.6 °。側方應力試驗均為陰性，術后骨折未移位，內固定無松動或斷裂，無異位骨化等并發癥發生。Mayo肘關節功能評分結果為優16例，良4例。

3 討 論

3.1 肘關節外側副韌帶修復的必要性

肘關節周圍的穩定結構主要由尺骨冠狀突、肱肌、前關節囊構成前側柱4個部分組成，支持肘關節前方的穩定; 尺骨鷹嘴、肱三頭肌、后關節囊構成后側柱，保持肘部后方的穩定; 內側副韌帶、肱骨內上髁、冠狀突構成內側柱，在內側起支撐作用; 橈骨頭、肱骨外上髁和外側副韌帶構成外側柱，支持肘關節外側的穩定。4個部分中的任意部分受到損傷均會影響肘部穩定性[4]。外側副韌帶起始于肱骨外上髁，若肘關節承受巨大的暴力，易造成外側副韌帶于肱骨外上髁處撕脫，并攜帶少許骨塊。

A: 肘關節外側副韌帶撕脫示意圖; B: 錨釘置入和骨隧道制作示意圖; C: 錨釘線交叉穿骨隧道示意圖; D: 肘關節外側副韌帶重建示意圖; E: 肘關節外側副韌帶撕脫術中照; F: 錨釘置入和骨隧道制作術中照; G: 錨釘線交叉穿骨隧道術中照。圖1 改良錨釘技術修復肘關節外側副韌帶撕脫傷示意圖

外側副韌帶作為維持肘關節后外側旋轉穩定和內翻穩定的主要結構，對肘部抗后外旋轉應力起主要作用。若外側副韌帶損傷未能及時修復，其生物力學結構會發生改變，容易因為肘關節骨性結構對位異常而出現接觸摩擦，從而可能導致肘關節發生骨關節炎、異位骨化、關節僵硬、骨化性肌炎等并發癥[5]。因此，對于肘關節外側副韌帶損傷，建議早期手術治療，若超過3周，韌帶斷端回縮，會大大增加手術難度。

3.2 帶線錨釘是修復側副韌帶的常用手術方式

錨釘是一種特殊鈦釘，具有高低螺紋的設計，保持力強。研究[6]報道錨釘尾線抗張力強度可達300～400 N, 肉眼下將錨釘置入韌帶止點處，用錨釘尾線修復韌帶斷端，能夠增強修復強度。帶線錨釘在臨床創傷治療方面得到了廣泛應用[7-10]。李小建等[6]通過錨釘尾線對股薄肌肌腱打結并轉位，從而產生動力性固定，隨后予以縫合加強使其成為靜力性固定，在修復38例膝內側副韌帶Ⅲ度損傷中取得了滿意的臨床效果。張亮等[11]在關節鏡下采用錨釘修復膝關節的內側副韌帶，認為韌帶損傷部位多位于兩端或體部偏一端，一般的肌腱線機械強度差，無法有效保證后期的功能鍛煉; 此外，錨釘修復能夠有效重建肌腱與骨止點的解剖關系，修復效果好。冉訊等[12]采用帶線錨釘治療距腓前韌帶損傷患者15例，術后踝關節功能恢復快，提示帶線錨釘修復可增強踝關節的穩定性，對聯合抵抗踝關節內翻應力、維持踝關節穩定起重要作用。

由于錨釘置入骨組織內，不會對軟組織產生刺激，在肱骨外上髁解剖位置重建韌帶組織，其強度能夠維持關節的穩定，降低韌帶在愈合過程中受干擾的概率，可明顯提高肘關節韌帶的重建、修復療效。目前錨釘成為治療肘關節韌帶撕脫傷的主要的治療方式之一[13-14]。

3.3 改良錨釘修復肘外側副韌帶的優缺點

錨釘自身具有獨特的力學設計，能夠自攻置入，固定牢靠且操作簡便，并能避免由反復操作引起的骨塊碎裂; 錨釘強度可靠，能持續發揮作用，且錨釘嵌入骨質中可避免對周圍軟組織的激惹; 無需取出錨釘的設計也有利于患者術后的康復[15]。改良錨釘修復術的優點有: ① 將錨釘直接埋入肱骨外上髁韌帶起點處，可恢復解剖關系，骨隧道產生的雙加壓固定使韌帶固定更為牢固，有效保證了肘關節的穩定性，有利于患者術后早期的康復鍛煉; ② 異位骨化的發生率低; ③ 止點應力分散，可防止脫釘; ④ 相對于單純骨隧道的修復方式，此改良術式保留了錨釘本身的優勢，即減少對骨組織的破壞[2], 又通過再次加壓的方式，降低了錨釘的拔出風險。改良錨釘修復術的缺點有: 錨釘為高分子有機物，或存在排異風險; 少數患者因錨釘線出現刺激征象，引起皮膚疼痛[16]。

術中應當注意的事項有: ① 先對骨折進行處理，骨折復位固定后再處理下撕脫的外側副韌帶，最后處理關節囊; ② 置入錨釘前需要將肱骨外上髁的骨面打磨，直至有少量滲血，以利于術后韌帶愈合; ③ 注意骨隧道的位置，在外上髁附近1.5 cm左右即可。

綜上所述，改良錨釘修復肘關節外側副韌帶撕脫傷的效果可靠，其通過雙加壓固定的方式保證肘關節有力的穩定性，術后早期即可進行一定強度的功能訓練，同時避免了脫釘的發生，患者肘關節功能恢復較好。