類風濕關節炎患者血清及關節液血管生成素樣蛋白4、白細胞介素-17、核因子κB受體活化因子配體的臨床意義

袁紅麗, 王 嫻, 汪秀梅, 周 鈺

(新疆醫科大學第一附屬醫院, 新疆 烏魯木齊, 830054)

類風濕關節炎是一種以滑膜炎為病理基礎的自身免疫性疾病，主要特征為侵蝕性關節炎，若未規范治療，可嚴重影響關節功能[1]。近年來，類風濕關節炎的發病率呈上升趨勢，且致畸率和致殘率較高，但其病因和發病機制尚未完全闡明[2]。目前，臨床醫生主要依靠臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查診斷類風濕關節炎，然而該病早期癥狀缺乏特異性，易延誤診斷和治療。因此，尋找與類風濕關節炎密切相關的血液學指標來判斷疾病活動性和預測疾病進展，對于患者的早期診治至關重要。血管生成素樣蛋白4(ANGPTL4)是一種新型脂肪細胞因子，屬于血管生成素樣蛋白家族，可刺激破骨細胞的增殖活化并拮抗成骨細胞的增殖分化，進而加快破骨進程[3]。白細胞介素-17(IL-17)主要表達于巨噬細胞樣細胞，其過度表達可加重自身免疫反應和關節炎癥，導致關節軟骨侵蝕和骨質破壞[4]。核因子κB受體活化因子配體(RANKL)是腫瘤壞死因子受體超家族的主要成員之一，主要來源于滑膜組織，能夠抑制破骨細胞凋亡[5]。ANGPTL4、IL-17、RANKL在類風濕關節炎的發生、發展中可能發揮重要作用，然而其在疾病過程中介導的作用迄今仍未明確。相關研究[6]顯示，骨關節炎患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平亦高于正常值。本研究檢測類風濕關節炎患者、骨關節炎患者血清和關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL表達情況，并分析血清和關節液ANGPTL4、IL-17、RANKL水平與疾病活動度、預后的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性對照研究方法，選取新疆醫科大學第一附屬醫院2018年10月—2021年10月接診的165例類風濕關節炎患者納入觀察組，另選取同期165例骨關節炎患者納入疾病對照組, 165名健康體檢者納入正常對照組。納入標準: ① 年齡18～80歲者; ② 觀察組患者符合2010年美國風濕病學會(ACR)聯合歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)發布的類風濕關節炎診斷標準[7]; ③ 入組前3個月未接受?？浦委熣? ④ 觀察組、疾病對照組患者均可耐受關節液取樣。排除標準: ① 合并惡性腫瘤、嚴重基礎性疾病者; ② 合并其他免疫性疾病者; ③ 長期接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療者; ④近期有全身感染史者。本研究獲得新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準(倫理審批號20181210), 所有研究對象簽署知情同意書且配合治療與隨訪。3組研究對象在性別、年齡、體質量指數等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 治療方法

觀察組和疾病對照組患者均接受規范的?？浦委?。觀察組以雙氯芬酸鈉緩釋片治療為主，必要時聯用甲氨蝶呤片、托法替布片，對部分關節腔內積液嚴重者予以抽吸沖洗，并注射玻璃酸鈉。疾病對照組首選非甾體類抗炎藥物治療，根據患者實際情況及病情嚴重程度選擇相應的梯度治療，積極開展運動治療、物理治療、行動輔助治療，病情加重時予以消炎鎮痛藥物治療，必要時給予關節腔注射糖皮質激素、玻璃酸鈉等治療，酌情使用阿片類鎮痛藥治療。

1.3 檢測方法

所有研究對象于入組48 h內完成空腹狀態下靜脈血取樣(10 mL), 血樣以轉速3 000轉/min離心5 min, 分離血清，儲存于-80 ℃冰箱待測。治療前1 d, 采用關節腔穿刺法采集觀察組和疾病對照組患者兩側膝關節的關節液2～5 mL, 離心后收集上清液，儲存于-80 ℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清和關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平，檢測試劑盒分別購自上海谷研實業有限公司、上海瑞番生物科技有限公司、上海仁捷生物科技有限公司，檢測儀器為美國Biotek伯騰800TS吸收光酶標儀; 使用梅里埃mini ViDas免疫酶化學發光分析儀以魏氏法檢測紅細胞沉降率(ESR), 以免疫速率散射比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司，操作步驟嚴格參照說明書要求進行。

1.4 觀察指標

比較各組血清和(或)關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平。通過定期電話回訪、門診復查形式對觀察組類風濕關節炎患者隨訪1年，并于治療前、隨訪1年時采用改良Sharp評分(mTSS)評估患者的關節間隙狹窄和侵蝕情況，將隨訪1年時mTSS與基線mTSS之差≥0.5分定義為1年關節影像學進展[8]。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 3組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平比較

觀察組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平高于疾病對照組和正常對照組，疾病對照組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平高于正常對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 3組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平比較

2.2 觀察組與疾病對照組血清、關節液ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平比較

觀察組關節液ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平與疾病對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平高于疾病對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組關節液ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平均低于血清表達水平，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 觀察組不同疾病活動度患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平比較

采用28個關節疾病活動度(DAS28)評分評估觀察組患者的疾病活動度，將165例類風濕關節炎患者按照不同疾病活動度分為3個亞組，即高度活動組43例(DAS28評分>5.1分)、中度活動組42例(DAS28評分>3.2～5.1分)、低度活動組80例(DAS28評分≤3.2分)。高度活動組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平高于低度活動組、中度活動組，且中度活動組高于低度活動組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表4。

2.4 血清ANGPTL4、IL-17、RANKL與疾病活動度指標的相關性分析

觀察組類風濕關節炎患者平均DAS28評分為4.43(1.65, 6.23)分，平均ESR為21.56(11.26, 46.78) mm/h, 平均CRP為9.65(3.17, 18.95) mg/L。Pearson相關分析結果顯示，類風濕關節炎患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平均與疾病活動度指標DAS28評分、ESR、CRP水平呈正相關(P<0.001), 見表5。

表3 觀察組與疾病對照組血液、關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL表達水平比較

表4 觀察組不同疾病活動度患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平比較

表5 血清ANGPTL4、IL-17、RANKL與疾病活動度指標的相關性分析

2.5 血清ANGPTL4、IL-17、RANKL預測1年節影像學進展的ROC曲線分析

隨訪1年，觀察組共有158例患者獲得隨訪，隨訪率為95.76%, 其基線mTSS、治療后mTSS、隨訪1年mTSS分別為(10.26±2.37)、(7.58±1.34)、(3.62±0.58)分，其中44例(27.85%)患者出現1年關節影像學進展。ROC曲線顯示，血清ANGPTL4、IL-17、RANKL預測類風濕關節炎患者1年關節影像學進展的最佳截斷值分別為22.87 ng/mL、31.69 pg/mL、287.18 pg/mL,AUC分別為0.665、0.580、0.710, 三者聯合預測的準確率為90.91%,AUC為0.910, 大于各單一指標的AUC, 經Delong檢驗，差異均有統計學意義(Z=2.952、3.146、2.702,P<0.001), 見圖1。

圖1 血清ANGPTL4、IL-17、RANKL預測1年關節影像學進展的ROC曲線

3 討 論

類風濕關節炎以滑膜炎為病理基礎，主要臨床特征為侵蝕性關節炎，特異性病理產物為關節腔內血管翳，而滑膜炎被認為是骨破壞的病理基礎。ANGPTL4是一種介導關節軟骨、骨破壞的分泌性糖蛋白，能誘導內皮細胞的增值和分裂，促進血管新生，維持滑膜炎[9]。MAKOVEICHUK E等[10]研究發現, ANGPTL4作為直接促炎因子，能夠增強巨噬細胞活性，上調IL-17表達，增強血管翳的侵蝕性，促進破骨細胞分化增殖。IL-17參與類風濕關節炎患者滑膜炎的正反饋調控，高表達可導致類風濕關節炎患者滑膜組織處于缺氧狀態，促進血管形成，參與關節的炎癥、損傷。另有研究[11]顯示, RANKL能促進動脈內皮細胞遷移、浸潤，誘導血管新生和血管翳形成，與ANGPTL4協同維持類風濕關節炎的基本病理過程。本研究結果顯示，觀察組血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平顯著高于疾病對照組和正常對照組，與CHEN L等[12]研究結論相符，其原因在于ANGPTL4參與滑膜炎及血管翳和病理過程，而這種作用可能依賴于IL-17介導滑膜炎、RANKL誘導血管翳，三者協同促進破骨細胞增殖并拮抗成骨細胞活性，導致骨質破壞，有望成為評價類風濕關節炎病情的新靶點。

本研究中，類風濕關節炎患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平隨著疾病活動度的增加而顯著升高，與劉洪江等[13]研究結果相似，這可能與ANGPTL4、IL-17、RANKL促進滑膜炎及血管翳進一步發展，進而加重病情有關。Pearson相關分析結果顯示，類風濕關節炎患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平均與DAS28評分、血清ESR、CRP水平呈正相關(P<0.05), 表明血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平與類風濕關節炎患者疾病活動度呈正相關。基于以上結果，本研究推測ANGPTL4、IL-17和RANKL協同促進滑膜炎進展及血管翳形成，故嘗試通過檢測三者血清水平而評估患者的疾病活動度。然而，本研究觀察組與疾病對照組患者關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL水平相當，與預期結果不一致，考慮原因為類風濕關節炎和骨關節炎均存在進行性軟骨基質丟失及軟骨下骨破壞, ANGPTL4、IL-17、RANKL可能通過相似的途徑參與這2種疾病的過程[14], 此外還可能與本研究納入的中重度類風濕關節炎患者樣本量較少有關。鑒于此，本研究并未進一步分析類風濕關節炎患者關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL水平與疾病活動度指標的相關性，有待日后擴大研究規模后加以探討。本研究還發現，觀察組與疾病對照組關節液中ANGPTL4、IL-17、RANKL水平均顯著低于本組血清水平，提示ANGPTL4、IL-17、RANKL不僅參與局部關節破壞，還可能發揮全身性影響，具體作用機制有待進一步深入研究。

類風濕關節炎患者接受規范治療后，仍可因關節破壞而造成病情進展，影響整體療效。本研究獲得隨訪的158例類風濕關節炎患者中，出現1年關節影像學進展者占27.85%, 與既往研究[15]結果相似。預防關節破壞是類風濕關節炎治療的最終目標，而常規關節影像學檢查并不能及時地評價預后，故臨床亟需尋找更敏感、特異的指標來篩查影像學進展高風險患者。鑒于ANGPTL4、IL-17、RANKL早期參與類風濕關節炎骨破壞的病理過程，其有可能成為預警關節影像學進展的指標，已越來越多地受到關注[16]。體外實驗[17]發現, ANGPTL4可促進破骨細胞形成和活化，從而造成骨侵蝕。動物實驗[18]發現, IL-17不僅與類風濕關節炎疾病活動相關，還能反映關節破壞程度。JOHANSSON L等[19]發現，RANKL高表達的類風濕關節炎患者疾病活動度、影像學關節破壞程度均更高，更易出現功能障礙。由此推測, ANGPTL4、IL-17、RANKL可能是潛在的類風濕關節炎病理損傷標志物，其血清水平可影響關節破壞進展程度，或可用于患者疾病進展的評估[20-21]。本研究ROC曲線顯示，血清ANGPTL4、IL-17、RANKL聯合預測類風濕關節炎患者1年關節影像學進展的AUC為0.910, 提示三者聯合預測1年關節影像學進展的效能較好，對于早期治療具有重要的指導意義。

綜上所述，類風濕關節炎患者血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平與疾病活動度呈正相關，三者聯合預測1年關節影像學進展的效能較好，為監測病情演變提供了新方法。本研究推測，靶向且適度地抑制過度表達的ANGPTL4、IL-17、RANKL, 或可成為類風濕關節炎臨床治療的新途徑，有望增加患者的臨床獲益。然而，本研究存在一定局限性，如研究規模較小，缺乏遠期隨訪數據，未動態監測類風濕關節炎患者治療期間血清ANGPTL4、IL-17、RANKL水平波動情況，未來有待進一步深入探討。