逆行和順行髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折的研究

毛文文, 陳 昊, 李 立, 陳 剛, 張 敏, 李 克, 朱友森

(1. 江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000;2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 3. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

股骨干骨折是小粗隆下5 cm至距股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)5 cm以內(nèi)的骨折，通常由大腿受到直接暴力或膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)的間接暴力引起，多合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)相關(guān)骨結(jié)構(gòu)骨折[1-2]。髓內(nèi)釘已成為股骨干骨折標(biāo)準(zhǔn)治療方法，常見的髓內(nèi)固定方式有順行髓內(nèi)釘和逆行髓內(nèi)釘固定, 2種方式骨折愈合率為70%～99%[3-4]。本研究比較逆行股骨髓內(nèi)釘和順行股骨髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折的療效和并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 單側(cè)新鮮股骨干骨折者; 能夠耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 年齡<18歲者; 病理性骨折者; 合并脛腓骨近端骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折者; 肢體偏癱、精神異常、受傷前無法正常行走者。將2015年1月—2019年12月76例患者納入研究，根據(jù)植釘方式的不同分為逆行組36例和順行組40例。2組患者性別、年齡、受傷側(cè)、飲酒史、吸煙史、受傷機(jī)制、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 順行組: 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床，保持健側(cè)下肢外展，患肢足部固定對抗?fàn)恳恳龔?fù)位骨折端, C型臂X光機(jī)透視見斷端對位、對線良好后，于患側(cè)大腿外側(cè)以大粗隆為中心做長5～8 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下脂肪組織、闊筋膜，縱向分離臀中肌和臀小肌，用手指觸摸到股骨大轉(zhuǎn)子后，取其頂點(diǎn)的前1/3和中1/3交界處進(jìn)針，將導(dǎo)針插入穿過斷端，如閉合復(fù)位困難，可在骨折端取0.5～1.0 cm小切口協(xié)助復(fù)位，以導(dǎo)針插入髓腔，沿切口插入血管鉗或復(fù)位鉗，夾住遠(yuǎn)端骨塊，調(diào)整其方向和角度，協(xié)助導(dǎo)針通過斷端，在透視下使導(dǎo)針進(jìn)入股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，再次透視，確認(rèn)長度及開口，空心軟鉆沿導(dǎo)針逐級擴(kuò)髓，再插入適宜長度的髓內(nèi)釘至股骨髁上方，通過配套的瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，擰入遠(yuǎn)端螺釘(2～3枚)，打拔加壓骨折端，再次透視確認(rèn)骨折端復(fù)位良好后，擰入近端鎖釘(1～2枚)，安裝螺釘尾帽，沖洗縫合切口。

1.2.2 逆行組: 麻醉成功后，患者取仰臥位，無需骨科牽引床，小腿處于中立位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊無菌巾單，呈屈膝30～60°位，取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱形切口約5 cm, 切開皮膚皮下組織，縱形分離髕韌帶，切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，牽引顯露髁間窩，于股骨髁間窩正中、后交叉韌帶上止點(diǎn)正前方開口，打入導(dǎo)針至股骨干骨折線遠(yuǎn)端, C臂透視下閉合復(fù)位骨折端，并將導(dǎo)引針沿股骨干長軸進(jìn)入髓腔穿過骨折斷端至近端髓腔，在導(dǎo)針引導(dǎo)下由小到大逐級擴(kuò)髓后沖洗關(guān)節(jié)腔，屈膝體位插入適宜長度的股骨髓內(nèi)釘至小粗隆下方，安裝瞄準(zhǔn)架，利用導(dǎo)針確認(rèn)骨折近端螺釘鎖入髓內(nèi)主釘后，再鎖入骨折遠(yuǎn)端鎖釘，安裝髓內(nèi)釘尾帽(軟骨下約0.5 cm), 屈伸膝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定后沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

術(shù)后2組患者均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24 h, 并予以低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括股四頭肌鍛煉，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)持續(xù)運(yùn)動。臥床休息期間鼓勵患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，并在可忍受的運(yùn)動范圍內(nèi)進(jìn)行髖部和膝蓋的主動屈曲，然后逐漸增加幅度，直至健側(cè)水平。一旦疼痛可以忍受，就開始下床拄拐局部負(fù)重。6～8周開始逐步完全負(fù)重鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)及隨訪

記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)、出血量、髓內(nèi)釘直徑、螺釘數(shù)量膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。根據(jù)每次隨訪中的股骨X線片評估骨折愈合情況，并依據(jù)Harris評分、Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評估髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超檢測是否合并下肢靜脈血栓。根據(jù)美國食品和藥物管理局(FDA)的指南[5], 將骨不連定義為骨折在受傷的9個月內(nèi)未完全愈合，并且在連續(xù)X射線照片上連續(xù)3個月未顯示出愈合的進(jìn)展。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況

2組患者髓內(nèi)釘直徑、透視次數(shù)、骨折兩端螺釘數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 逆行組手術(shù)時間短于順行組，而出血量多于順行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 隨訪情況

2組患者均隨訪12個月以上，末次隨訪時2組骨折愈合時間、Harris評分、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 膝關(guān)節(jié)屈曲度上，順行組好于逆行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后隨訪情況比較

2.3 并發(fā)癥

2組切口感染、骨不連率、合并下肢靜脈血栓發(fā)生率、動力化后骨折愈合比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。逆行組膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為19.4%, 高于順行組2.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組的骨折愈合率分別為88.9%和92.5%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。逆行組2例、順行組3例均為切口淺表感染，通過延長抗菌藥使用，切口局部換藥均好轉(zhuǎn)。2組均無病例因植入物相關(guān)感染提前取出骨折內(nèi)固定。逆行組2例合并下肢深靜脈血栓, 4例患側(cè)小腿肌間靜脈血栓; 順行組3例合并下肢深靜脈血栓，5例患側(cè)小腿肌間靜脈血栓，予以低分子肝素抗凝治療后均好轉(zhuǎn)。

2.4 典型病例

病例1, 男, 23歲，因機(jī)動車交通事故傷發(fā)生左股骨干骨折，經(jīng)左股骨大粗隆順行髓內(nèi)釘治療。見圖1。病例2, 女, 31歲，因機(jī)動車交通事故傷發(fā)生左股骨干、左髕骨合并同側(cè)恥骨上支骨折，坐骨骨折，經(jīng)股骨髁逆行髓內(nèi)釘治療。見圖2。

A: 術(shù)前X線片顯示左股骨干峽部骨折,可見分離骨塊; B: 術(shù)后第7天X線片,顯示骨折對位對線良好; C: 術(shù)后第12周X線片,顯示斷端骨痂生長,骨折線模糊; D: 術(shù)后第36周X線片,骨折端愈合良好; E: 術(shù)后第14個月,左股骨髓內(nèi)釘取出術(shù)后。圖1 典型病例經(jīng)左股骨大粗隆順行髓內(nèi)釘治療

A: 術(shù)前X線片,顯示左股骨峽部下合并左髕骨骨折,斷端短縮分離移位; B: 術(shù)后第14天X線片,顯示骨折對位對線良好; C: 術(shù)后第14周X線片,顯示少量連續(xù)性骨痂通過骨折線; D: 術(shù)后第40周X線片,骨折斷端未完全愈合,行取出股骨骨折近端螺釘動力化促進(jìn)斷端愈合; E: 取出近端螺釘術(shù)后第12周顯示骨折線模糊,可見連續(xù)性骨痂通過; F: 取出近端螺釘術(shù)后第20周顯示骨折端愈合良好。圖2 典型病例經(jīng)股骨髁逆行髓內(nèi)釘治療

3 討 論

髓內(nèi)釘?shù)牟迦氩课辉诠钦蹍^(qū)域之外，創(chuàng)傷小，不但保留了斷端周圍的血供，還保留了有益骨骼生長因子; 此外髓內(nèi)釘也具有早期負(fù)重的好處，可以幫助維持肌肉力量，盡早恢復(fù)功能鍛煉，具有較高的骨折愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。一般來說，順行髓內(nèi)釘固定可以通過梨狀肌窩或大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入，基本能解決大多數(shù)股骨干骨折類型，但是順行釘存在的缺點(diǎn)包括髖關(guān)節(jié)外展肌或神經(jīng)損傷，髖部異位骨化，在肥胖患者中進(jìn)針點(diǎn)尋找困難。考慮到順行髓內(nèi)釘?shù)木窒扌院腿秉c(diǎn), SWIONTKOWSKI M F等[8]于1984年首次提出使用逆行髓內(nèi)釘治療股骨干骨折, SANDERS R等[9]提出逆行髓內(nèi)釘是順行髓內(nèi)釘?shù)暮线m替代物，并建議在無法順行固定，合并骨盆、髖臼、脛骨、同側(cè)股骨頸骨折，以及肥胖和懷孕的患者情況下優(yōu)先考慮使用逆行髓內(nèi)釘。然而，逆行固定存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染、軟骨損傷、遺留疼痛和活動范圍受限可能。

在骨折復(fù)位方面，由于股骨干峽部兩端髓腔增寬，閉合復(fù)位時有效的復(fù)位并固定遠(yuǎn)端骨折部分可能相對困難。盡管目前阻擋釘技術(shù)或附加輔助鋼板可以作為增加遠(yuǎn)端節(jié)段復(fù)位固定強(qiáng)度的替代方法，但相應(yīng)的手術(shù)時間可能更長，圍術(shù)期并發(fā)癥(出血和感染)發(fā)生率上升。此外，與順行不同的是沒有了牽引床，本研究逆行組中部分患者術(shù)中閉合復(fù)位存在困難，而采用在骨折斷端有限切開，通過小切口斯氏針、金手指撬撥輔助復(fù)位，最終導(dǎo)致出血量多于順行組。桂鵬等[10]對閉合與開發(fā)髓內(nèi)釘治療股骨干治療的比較隨訪中發(fā)現(xiàn)，無論是閉合還是開放手術(shù)，末次隨訪時在術(shù)后復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合率、外旋畸形、內(nèi)置物穩(wěn)定性方面組間結(jié)果大致相似。不同于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定脛骨骨干骨折，脛骨有許多可觸及的骨標(biāo)志可用于旋轉(zhuǎn)控制，而股骨被多個大肌肉群覆蓋，從而導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)畸形很難被識別，也很難通過重塑來糾正，使得旋轉(zhuǎn)畸形成為髓內(nèi)釘固定骨折后的常見并發(fā)癥[11-12]。本研究術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)，逆行組中有2例患者肢體長度不等，超過2 cm, 由于沒有骨科牽引床的輔助，對縮短和旋轉(zhuǎn)畸形的復(fù)位對手術(shù)操作要求更高，當(dāng)閉合復(fù)位不理想時，可以考慮有限切開，不僅可以簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，還能達(dá)到與閉合復(fù)位同等療效[13-14]。

傳統(tǒng)上，髓內(nèi)釘?shù)闹睆绞歉鶕?jù)術(shù)前X線片髓腔長度、峽部直徑以提供足夠的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸面積和支撐長度確定的[15]。本研究2組均進(jìn)行了逐級擴(kuò)髓，記錄并比較了主釘直徑、交鎖釘數(shù)量，用以進(jìn)一步排除影響骨折愈合的影響因素，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，對于逆行釘組中在術(shù)后早期(6個月內(nèi))觀察到與順行釘組相比較，骨折愈合率較低，但是末次隨訪時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于逆行組中約有6例患者在術(shù)后4～6個月僅見少量骨痂生長，予通過取出遠(yuǎn)端鎖定釘，動力化后才得到骨性愈合。通過查閱既往文獻(xiàn)資料，髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連經(jīng)取出交鎖釘動力化治療的成功率54.0%～92.3%[16], 本次研究中動力化成功率為逆行組60.0%(6/10), 順行組50.0%(2/4), 逆行組考慮這種早期的相對較低的愈合率可能與未充分?jǐn)U髓或使用相對于股骨髓腔直徑偏小的主釘有關(guān)[17], 與既往研究[18]結(jié)果大致相仿，本次研究中逆行組和順行組的骨折愈合率分別為88.9%和92.5%, 但仍需要更大樣本量的長期隨訪。

在逆行和順行髓內(nèi)釘治療股骨干中段骨折對臨床療效方面的比較上，有學(xué)者提出隨著患者年齡的增長，無論采用何種置釘技術(shù)，使用髓內(nèi)釘治療的股骨骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能都會下降，而本研究末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，盡管2組Lysholm評分結(jié)果相近，但是逆行組膝關(guān)節(jié)屈曲度和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率顯著高于順行組，可能需要更長期大樣本量隨訪研究。

總之，逆行髓內(nèi)釘和順行髓內(nèi)釘在治療股骨干中段骨折上均可取得較為滿意的臨床療效，逆行置釘無需牽引床，相對便捷，但逆行釘固定后膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥相對更多。合并同側(cè)髖部骨折、肥胖患者可優(yōu)先考慮逆行置釘，但術(shù)者需掌握好閉合復(fù)位置釘技巧，必要時可考慮有限切開輔助復(fù)位。