腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉分別復(fù)合右美托咪定對(duì)股骨頸骨折患者的麻醉效果比較

丁保峰, 劉學(xué)佳, 邢小明, 楊春曉, 井玉生

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院, 山東 聊城, 252600)

股骨頸骨折屬常見(jiàn)的骨折類型，好發(fā)于老年人群，患者骨折受傷部位會(huì)有腫脹、畸形等表現(xiàn)[1], 其發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇而增高。股骨頸骨折最有效的治療方式是手術(shù)治療[2], 但受老年人生理機(jī)能退化、手術(shù)耐受性差等因素影響，對(duì)手術(shù)麻醉效果和安全性的要求更高[3-5]。股骨頸骨折手術(shù)麻醉方法較多，其中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是臨床上常用的麻醉方法。手術(shù)中麻醉輔助藥物的選擇對(duì)患者治療及預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生較大的影響。既往臨床使用的麻醉藥物可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)組織等作用，但麻醉持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，且用藥預(yù)后不佳[6]。右美托咪定是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種新型麻醉輔助藥物，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯，對(duì)保護(hù)腦組織、改善神經(jīng)系統(tǒng)等有顯著作用[7]。本研究比較腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉分別復(fù)合右美托咪定對(duì)股骨頸骨折患者的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年4月在醫(yī)院接受治療的80例老年股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組40例。對(duì)照組男25例，女15例，年齡60～86歲，平均(66.91±5.83)歲。研究組男28例，女12例，年齡61～86歲，平均(67.08±5.96)歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào): 20190603)。

診斷標(biāo)準(zhǔn): 參考老年股骨頸骨折手術(shù)患者的臨床麻醉標(biāo)準(zhǔn)[8]以及麻醉臨床注意事項(xiàng)等。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者的體征、臨床檢查結(jié)果等均符合股骨頸骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]; ② 未合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變或精神性疾病者; ③ 手術(shù)患者近期未服用抗凝血或糖皮質(zhì)激素藥物; ④ 本研究知情同意，可配合簽訂研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]: ① 對(duì)手術(shù)所用麻醉藥物或者其他藥物過(guò)敏者; ② 合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能疾病者; ③ 存在凝血功能異常者; ④ 不能按照醫(yī)囑進(jìn)行治療者; ⑤ 拒絕簽訂知情同意書者。

1.2 方法

2組患者術(shù)前禁食6 h, 做好術(shù)前準(zhǔn)備，入室后囑患者平臥，開通靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉，連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2) 等指標(biāo); 建立靜脈通道, 2組患者在麻醉穿刺前均靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331)進(jìn)行干預(yù)。若有患者出現(xiàn)低血壓、低心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，應(yīng)給予常規(guī)治療，嚴(yán)重時(shí)立即停止手術(shù)，實(shí)施心臟復(fù)蘇。

對(duì)照組采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定。選擇兩點(diǎn)阻滯法，使用神經(jīng)刺激定位儀定位，患者體位為側(cè)臥位，將身體保持弓形彎曲，告知患者麻醉操作過(guò)程中可能出現(xiàn)下肢肌肉抽搐的情況; 術(shù)中常規(guī)面罩吸氧3 L/min, 穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，完成局部麻醉，神經(jīng)刺激儀頻率為2 Hz, 電流值調(diào)到1 mA, 并與穿刺針相連接。穿刺針釋放電流使相應(yīng)肌肉群收縮后，降低電流范圍為0.2～0.3 mA, 若肌肉群收縮未消失，即達(dá)到注藥點(diǎn)，回抽無(wú)血和腦脊液后，經(jīng)兩點(diǎn)分別注入0.45%羅哌卡因(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20113445) 20 mL。

研究組采用腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定。術(shù)前準(zhǔn)備、體位與對(duì)照組相同，研究組術(shù)前選擇右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331)進(jìn)行干預(yù)，以0.9%氯化鈉稀釋至4 μg/mL后，以1 μg/(kg·h)速率輸注，再以0.2～0.5 μg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)后使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵輸注右美托咪定負(fù)荷劑量5 mL, 速度為2 mL/h, 持續(xù)15 min。穿刺點(diǎn)為腰3、腰4椎間隙，實(shí)施硬膜外穿刺，置入錐形聯(lián)合腰麻針，使用腰穿刺針經(jīng)過(guò)硬膜外刺進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，觀察腦脊液回流情況，使用腦脊液稀釋0.75%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442)為0.5%等比重的腦脊液與布比卡因稀釋混合液2 mL, 勻速注射到患者的蛛網(wǎng)膜下腔行腰麻，取出腰麻針，放置硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)患者麻醉情況分次硬膜外腔推注2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071)5 mL, 達(dá)到完全的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2組患者麻醉效果[11]: 患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，無(wú)疼痛感受，阻滯范圍完善，評(píng)定為優(yōu); 各項(xiàng)指標(biāo)有輕微變化，可感受到輕微疼痛，評(píng)定為良; 術(shù)中疼痛感較明顯，肌松效果欠佳，評(píng)定為中; 術(shù)中各項(xiàng)生理指標(biāo)變化較大，疼痛感異常明顯，評(píng)定為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 2組患者麻醉指標(biāo): 麻醉指標(biāo)包括麻醉起效時(shí)間(從注射麻醉藥到麻醉藥起作用的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(注藥后對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯至恢復(fù)的時(shí)間)、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間(注藥結(jié)束至術(shù)后首次感覺(jué)手術(shù)切口部位疼痛的時(shí)間)、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(維持手術(shù)止痛的時(shí)間)。

1.3.3 2組患者麻醉前與術(shù)后的生命體征變化情況: 比較2組患者麻醉前與術(shù)后平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR以及SpO2變化情況。

1.3.4 2組患者術(shù)后2、12、24 h的疼痛評(píng)分比較: 記錄并比較2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分，評(píng)分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。

1.3.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況: 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組麻醉效果比較

研究組麻醉優(yōu)良率為95.00%, 高于對(duì)照組的72.50%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 2組麻醉指標(biāo)水平比較

研究組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組麻醉指標(biāo)水平比較 min

2.3 2組麻醉前與術(shù)后的生命體征變化情況比較

2組麻醉前MAP、HR、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組術(shù)后MAP、HR較同組術(shù)前及同期研究組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組麻醉前與術(shù)后生命體征變化情況比較

2.4 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較

研究組術(shù)后2、12、24 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 分

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%, 低于對(duì)照組的25.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

股骨頸骨折好發(fā)于老年人群，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體功能下降且易合并慢性疾病，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，骨質(zhì)疏松等情況也時(shí)有發(fā)生，極易發(fā)生股骨頸骨折[12]。手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方式，老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，麻醉方案的選擇應(yīng)更為謹(jǐn)慎。近年來(lái)，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在臨床中應(yīng)用廣泛，但坐骨神經(jīng)粗大，需要的局麻藥用藥量較大，可能會(huì)出現(xiàn)局麻藥中毒的現(xiàn)象。腰硬聯(lián)合麻醉將腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，可保證患者術(shù)中各項(xiàng)生命指標(biāo)處于平穩(wěn)狀態(tài)，麻醉阻滯效果較好[13]。右美托咪定作為手術(shù)麻醉的輔助用藥，對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)有抑制作用，可調(diào)節(jié)睡眠等生理過(guò)程，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定有效縮短了麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間，有利于保障手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)提高手術(shù)療效具有重要意義，與龔航[15]研究結(jié)果相似。研究組麻醉優(yōu)良率為95.00%, 顯著高于對(duì)照組的72.50%, 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%, 顯著低于對(duì)照組的25.00%, 提示腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定對(duì)患者機(jī)體功能的影響較小，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與許玉軍等[16]研究結(jié)果相似。研究組麻醉后MAP、HR顯著高于對(duì)照組，研究組術(shù)后2、12、24 h疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定有助于維持老年人MAP、HR水平的穩(wěn)定，對(duì)合并慢性疾病的老年人安全性更高，與彭學(xué)勇等[17]研究結(jié)果相似。