新型鋼板治療肩鎖關節脫位的早期臨床療效

李 冰, 袁亞兵, 袁延紅, 徐 鵬, 張興州, 李云峰

(江蘇省常州市武進中醫醫院 骨傷科, 江蘇 常州, 213161)

肩鎖關節脫位是較為常見的肩部損傷，損傷后肩關節穩定性遭到破壞，治療不當易誘發肩周慢性疼痛、關節活動受限等癥狀[1]。臨床上采取Rockwood分型將肩鎖關節脫位分為4種類型, Ⅰ、Ⅱ型一般采取保守治療, Ⅲ、Ⅵ型建議手術治療, Ⅲ型的治療方式存在爭議，但對于存在明顯肩鎖關節畸形、功能障礙、高功能要求的患者，建議首選手術治療[2]。本研究分析10例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者的資料，均采用新型鋼板結合鈦纜固定治療，早期療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月—2021年9月常州市武進中醫醫院收治的10例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者作為研究對象，其中男6例、女4例; 年齡25～78歲，平均(42.78±8.78)歲; 受傷部位為左側4例，右側6例。納入標準: ① 閉合性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者; ② 新鮮單純肩鎖關節脫位患者; ③ 依從性良好，隨訪資料完整者。排除標準: ① 開放性骨折或合并其他肩關節周圍骨折與肩袖損傷患者; ② 嚴重骨質疏松患者; ③ 陳舊性脫位患者; ④ 中途失訪患者。

1.2 手術方法

頸叢麻醉成功后，取沙灘椅位，患肩常規消毒鋪巾，以肩鎖關節為中心，切開長約6 cm傷口，逐層切開皮膚，皮下組織及筋膜層，顯露脫位的肩鎖關節，清理關節間隙破碎軟骨盤，分別予肩峰遠端外側緣底部以1.5 mm的克氏針由外下斜向內上交叉打孔，將鈦纜穿入防切割阻擋板后，從打孔處沿肩峰中心斜向上穿出，鈦纜穿入新型鋼板(華森公司提供)外側孔后，以2枚螺釘將鋼板固定于鎖骨遠端，直視下復位肩鎖關節后，收緊鈦纜，“8”字纏繞固定。同時予1-0縫線將肩鎖韌帶復合物縫合于鎖骨外側端鋼板基底部，加強固定，被動活動肩鎖關節穩定，透視見肩鎖關節復位滿意。沖洗切口。逐層關閉切口。

1.3 術后處理

患肢前臂懸吊固定3周，術后第1天開始進行Bobath運動功能鍛煉，術后第2周開始漸進性主動運動，例如肩關節前屈、外展被動功能訓練及鐘擺運動，術后3個月內避免患肢負重。

1.4 療效評估

通過影像學檢查比較術前及術后喙鎖間距、肩鎖關節間隙，觀察術后1、3、6個月復位丟失情況。術后6個月參照肩關節Karlsson評定標準進行患者肩關節療效評估。采用視覺模擬評分法(VAS)評分和Constant-Murley肩關節功能評分評價患者術前及術后3、6個月肩關節功能情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

所有患者手術順利，未發生血管、神經損傷，術后均未出現傷口感染、皮膚壞死、肩峰下撞擊等并發癥。患者均獲得隨訪，時間9～12個月(平均10個月)。術后6個月，肩鎖關節功能按Karlsson標準評定為優8例、良2例。術前喙鎖間距與肩鎖關節間隙與術后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。患者術前VAS評分和Constant-Murley肩關節功能評分與術后3、6個月進行比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月患者肩關節功能評分顯著提高。見表1、表2。典型病例，男, 69歲, 左肩鎖關節脫位，見圖1。

表1 喙鎖間距與肩鎖關節間隙比較

表2 VAS評分與Constant-Murley肩關節功能評分比較 分

A: 術前X線片,顯示左肩鎖關節脫位; B、C: 術中顯露; D: 術后1個月X線片,顯示左肩鎖關節固定位置良好; E: 術后6個月X線片,顯示左肩鎖關節鈦纜固定牢靠,位置良好。圖1 典型病例

3 討 論

肩鎖關節是微動關節，但在參與肩關節運動中起到承上啟下支點的作用[3]。關節穩定性主要依靠肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完整，喙鎖韌帶可承受的拉力強度為(459.2±64.9) N[4], 肩鎖韌帶承受的拉力高于喙鎖韌帶[5]。

目前肩鎖關節脫位固定方法有很多種，對Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者采取手術與保守治療的影響尚無共識[6]。TANG G[7]在回顧性研究中發現與手術治療相比，非手術治療可降低喙鎖韌帶骨化和鎖骨外側骨質溶解的發生率，但手術治療能更好的恢復解剖復位。目前傳統鎖骨鉤鋼板仍廣泛應用于臨床, 44%的外科醫生都將鎖骨鉤鋼板作為治療肩鎖關節脫位的“金標準”[8], 但越來越多的研究[9]表明鎖骨鉤鋼板固定限制了肩鎖關節微動，可影響肩關節的活動，術后可導致肩峰部的疼痛或異物感，肩關節的外展、上舉活動受到影響。后期易出現肩峰下骨溶解、肩峰下撞擊、持續性疼痛等臨床綜合征，甚至鋼板周圍骨折等并發癥[10-12]。其原因可能為鋼板置入后肩峰下容積變小，間隙變窄，岡上肌肌腱與鋼板反復摩擦，從而引發持續性疼痛。由于肩鎖關節是微動關節，肩峰下鎖骨鉤，長時間頂壓與切割肩峰下軟骨面，形成應力集中，導致肩峰下骨溶解，甚至肩峰骨折[13]。

本研究采用新型鋼板結合鈦纜固定術式，得到初步滿意效果，術后3個月VAS評分較術前顯著降低，差異有統計學意義。這可能與新型鋼板的結構特點與固定方式有關，肩鎖關節脫位手術原則是通過固定喙突與鎖骨的相對位置，使韌帶瘢痕愈合，最終達到韌帶重建的效果[14]。傳統鎖骨鉤鋼板是通過鎖骨遠端與肩峰下部形成杠桿，持續穩定鎖骨來發揮固定作用[15]。新型鋼板固定原理，即鋼板微型化后，于鎖骨外側端固定，形成錨釘作用，通過鈦纜及阻擋板將肩峰整體與鎖骨外側端連接形成另一個固定支點，既能發揮微動作用，又能持續發揮固定作用，達到肩鎖關節的動態及靜態穩定。新型鋼板于鎖骨外側端固定后，鈦纜從肩峰中心斜向上穿出，不觸及肩鎖關節面，減少了對鎖骨外側端及肩峰的干擾，避免了肩峰下軟骨面、岡上肌腱的慢性損傷，及肩峰骨溶解和撞擊綜合征。患者喙鎖間距及肩鎖關節間隙在術后能得到明顯的解剖復位，在早期的隨訪觀察中，未有明顯丟失，術后1、3、6個月比較無統計學差異。這可能與內固定強度可靠有關，鈦纜的抗拉強度1 856.12 MPa, 其剛度大于肩鎖韌帶，可承受術后的反復功能鍛煉而引起的摩擦，降低術后半脫位、內固定斷裂及內固定周圍骨折的發生率。鈦纜彈性固定，符合肩鎖關節生物力學特性，微動的狀態有利于喙鎖韌帶的愈合及修復[16], 可早期進行康復鍛煉。

新型鋼板的不足之處可能來源于連接處的反復切割，因此在設計之初將外側鎖孔設計為斜向下的圓弧性，穿入鈦纜后，減少因肩鎖關節微動形成的切割力導致鈦纜斷裂。肩峰端采用防切割阻擋板，可降低剛性內植物對肩峰的切割應力，降低局部骨溶解的發生率。同時術中將肩鎖韌帶復合物縫合于鎖骨外側端鋼板基底部，肩鎖韌帶復合物(ACLC)在手術后約12周的平均時間內可靠地顯示出韌帶愈合狀態[17]。修復肩鎖韌帶復合物，能更好地解決肩鎖關節的后平移和旋轉穩定性問題[18]。鈦纜與鋼板在固定方向上形成一定的角度，在水平方向能防止鎖骨后移及旋轉，其斜向下的固定支點，有利于維持肩鎖關節垂直方向的穩定性[19-20]。但肩鎖關節垂直方向的穩定性主要來源于喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐狀韌帶)的固定，其貢獻大于肩鎖韌帶[21-22]。由于隨訪時間較短，本組術后未發現明顯并發癥，患側早期無明顯疼痛及肩關節活動受限。

綜上所述，新型鋼板結合鈦纜是固定治療肩鎖關節脫位的一種有效方法，對肩峰及肩關節影響較小，操作簡單，可重復操作性強，學習周期短，早期療效滿意，為治療肩鎖關節脫位指引了新的方向。本研究的不足之處在于目前開展此技術的病例數偏少，隨訪時間短，未與鎖骨鉤鋼板病例進行比較，隨著時間的推移術后并發癥以及鋼板拆除后的肩鎖關節的持續性穩定是否再次受影響等問題沿不明確，仍需長時間、大樣本的研究及隨訪觀察論證。