胬肉切除聯合結膜瓣移植術在翼狀胬肉治療中的臨床價值

邾 琴, 年桂紅, 蔣應新

(安徽省天長市人民醫院 眼科, 安徽 天長, 239300)

翼狀胬肉為眼科常見的慢性眼表疾病，是由于局部眼球結膜及其下纖維血管組織不斷增生而形成的，其形狀酷似昆蟲的翅膀[1]。目前，翼狀胬肉的發病機制尚不明確，可能與紫外線、戶外運動等因素有關。該病起病初期并無明顯癥狀或僅有輕微的眼部刺激癥狀，隨著病變部位逐漸接近瞳孔區，可逐漸引起角膜的屈光狀態改變，從而影響患者的視力[2], 且病變逐漸增大還可在一定程度上影響眼球的運動。胬肉切除是治療翼狀胬肉的常用方法，但由于單純胬肉切除術的復發率較高，現臨床多聯合應用羊膜移植、結膜瓣移植等方法進行治療[3-4]。本研究探討了胬肉切除聯合結膜瓣移植術在翼狀胬肉治療中的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年5月在天長市人民醫院就診的60例(72眼)翼狀胬肉患者作為研究對象，將采用胬肉切除聯合結膜瓣移植術治療的30例(36眼)患者納入觀察組，將采用胬肉切除聯合羊膜移植術治療的30例(36眼)患者納入對照組。納入標準[5]: ① 確診翼狀胬肉者; ② 身體狀況可耐受手術者; ③ 翼狀胬肉頭部越過角膜緣>2 mm者; ④ 術后可接受1年以上隨訪者。排除標準: ① 外傷性、復發性翼狀胬肉患者; ② 合并沙眼、瞼內翻、瞼外翻等疾病者; ③ 合并嚴重心、肝、腎等嚴重疾病以及全身性疾病所致嚴重干眼癥者; ④ 合并三叉神經麻痹、面神經麻痹者; ⑤ 臨床資料不全、術后無法復診者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，且患者家屬知情同意并簽署知情同意書。對照組男17例(21眼)，女13例(15眼); 年齡55～72歲，平均(61.72±7.95)歲; 病程1～20年，平均(8.31±5.28)年。觀察組男19例(22眼)，女11例(14眼); 年齡54～70歲，平均(62.26±8.11)歲; 病程2～18年，平均(7.92±4.63)年。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規治療: 2組患者均在術前常規行裂隙燈檢查和視力、眼底、眼壓檢查等排除相關禁忌證，術前1 d使用0.3%左氧氟沙星滴眼液點眼, 3次/d, 術畢使用復方妥布霉素眼膏涂抹球結膜囊，術后第1～7天使用0.3%左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、貝復舒凝膠(4次/d)治療，待角膜上皮愈合后再持續使用復方妥布霉素滴眼液、雙氯芬酸鈉眼液、復方妥布霉素眼膏治療1個月。

1.2.2 胬肉切除聯合結膜瓣移植術(觀察組): 囑患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，患眼置開瞼器。用稀釋碘伏沖洗結膜囊，用利多卡因聯合布比卡因于上方球結膜下行局部浸潤麻醉。從胬肉頸部縱向切開球結膜，分離球結膜和胬肉組織，輕柔刮平角膜表面胬肉組織使角膜表面光滑，將胬肉體部組織自鞏膜鈍性分離至淚阜前2 mm并完整切除，若出現明顯出血則灼燒止血。于患眼顳下球結膜行局部浸潤麻醉，取略大于植床的游離球結膜瓣，修剪結膜創緣，將其上表面向上覆蓋于鞏膜暴露區域，采用8-0可吸收縫線將結膜瓣4個角固定縫合在淺層鞏膜上，用生理鹽水沖洗結膜瓣下區域，去除殘留組織。

1.2.3 胬肉切除聯合羊膜移植術(對照組): 將羊膜放入生理鹽水中備用。胬肉切除方式與觀察組相同，切除后取與鞏膜裸露區大小一致的羊膜片進行縫合，縫合后處理與觀察組相同。

1.3 觀察指標

術前和術后3、6個月，分別評估2組患者的淚膜功能參數，包括基礎淚液分泌長度(5 min)、淚膜破裂時間和熒光素染色評分。術后第1、3、5、14天，分別評估患者眼部舒適度，舒適度評價指標包括畏光(無畏光, 0分; 陽光下不適, 1分; 室內或陽光下不適, 2分; 室內或陽光下明顯不適, 3分; 眼部劇痛，完全遮蓋眼睛緩解, 4分)、流淚(無流淚, 0分; 眼部劇痛，完全遮蓋眼睛緩解, 1分; 重度流淚或眨眼, 2分; 眼淚經常溢出瞼緣, 3分; 持續性流淚伴擤鼻涕, 4分)、異物感(無異物感, 0分; 偶有粉塵或沙塵入眼感, 1分; 有沙灰或塵土入眼感, 2分; 似有熱煤渣入眼，伴流淚明顯, 3分; 異物感非常明顯，持續流淚或眼瞼痙攣, 4分)和眼痛(無眼痛, 0分; 空閑時間眼痛, 1分; 有明顯眼痛，尚可忍受, 2分; 疼痛難以忍受，一定程度上影響日常生活, 3分; 持續眼痛不能忍受，影響日常生活, 4分)，舒適度總評分=畏光評分+流淚評分+異物感評分+眼痛評分。術后1年，參照Prabhasawat分級標準評估療效: 1級，角膜面愈合且透明光滑，手術部位呈正常球結膜外觀，可殘留角膜云翳; 2級，存在新生血管但無纖維組織增生; 3級，在2級基礎上有纖維組織增生，但尚未侵入角膜; 4級，結膜明顯充血，手術區內可見新生血管及胬肉組織。4級判定為復發。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 手術前后淚膜功能參數比較

術前, 2組患者淚膜破裂時間、熒光素染色評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后3、6個月，觀察組淚膜破裂時間長于對照組，熒光素染色評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 術前和術后3、6個月, 2組患者基礎淚液分泌長度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 眼部舒適度比較

術后第1、3、5、14天，觀察組眼部舒適度總評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 療效及復發情況

術后1年, 2組患者療效及復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表1 2組患者手術前后淚膜功能參數比較

表2 2組患者眼部舒適度總評分比較 分

表3 2組患者療效及復發情況比較[n(%)]

3 討 論

翼狀胬肉是一種慢性眼表疾病，遺傳、營養、過敏等因素可引起角膜、結膜干燥，進而造成局部組織增生，嚴重影響患者的視力及生活質量[6]。隨著疾病的進展，翼狀胬肉可逐漸侵入瞳孔區，從而嚴重影響患者的視力狀況[7-8]。手術是目前公認的治療翼狀胬肉最有效的方式，主要包括單純翼狀胬肉切除術、翼狀胬肉移位埋藏術、翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術、翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術等術式[9]。單純翼狀胬肉切除術、翼狀胬肉移位埋藏術因復發率高等缺點臨床應用受限(其復發主要與單純胬肉切除造成角膜上皮缺損、結膜上皮增生等因素有關)，而聯合其他材料植入的翼狀胬肉切除術現已被廣泛應用于翼狀胬肉的臨床治療中[10-11]。

翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術具有不良反應少、安全可靠等優點，其中羊膜可產生多種生長因子并促進上皮愈合，但由于缺乏干細胞，其無法起到屏障作用，加之羊膜本身較厚，需要更多的健康結膜支持，該術式仍具有一定復發率[12]。翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術具有手術操作簡單、取材方便、無排斥反應等特點，可有效降低復發率[13]。相關研究[14]顯示，采用自體結膜瓣移植方式彌補角膜緣處缺損可有效促進角膜上皮恢復，從而提高臨床療效，降低術后復發率。本研究結果顯示, 2組患者術后淚膜功能均得到改善，但觀察組患者的淚膜破裂時間、熒光素染色評分、眼部舒適度等指標均顯著優于對照組，這可能與杯狀細胞減少等因素有關[15]。

綜上所述，胬肉切除聯合結膜瓣移植術的復發率與胬肉切除聯合羊膜移植術相近，但胬肉切除聯合結膜瓣移植術對淚膜功能的改善效果更佳，更有利于眼表功能的重建，且自體結膜瓣移植具有取材簡便、術后反應輕等優點，更適用于翼狀胬肉患者。本研究存在一定局限性，例如隨訪時間較短，樣本量較小，未來還需增加樣本量進一步探究2種術式對翼狀胬肉患者遠期復發率的影響。