產后腹直肌分離癥物理康復按摩規程的臨床研究

虞志艷, 顧娟芬, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫院, 1.護理部, 2.婦產科, 3.院長室, 江蘇 無錫, 214000)

腹直肌分離癥(DRA)是產后常見并發癥之一，近年來被認為是影響產婦產后整體康復效果的重要風險因素。若未及時治療，產后DRA極易導致腹部外觀改變和相關骨骼肌肉系統多方面功能障礙，引發諸多癥狀，進而嚴重影響產婦產后生活質量。為了規范臨床操作和提高療效，無錫市錫山人民醫院產后康復中心于2019年制訂了產后DRA物理康復按摩規程，并進行臨床驗證比較研究，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利序貫采樣法抽取2020年1—12月在無錫市錫山人民醫院住院分娩后6周常規復診示腹直肌間距≥3 cm的103例患者納入實驗組，均按照規范化手法按摩和物理康復規程治療。另抽取2019年3—12月在無錫市錫山人民醫院住院分娩后6周常規復診示腹直肌間距≥3 cm的104例患者納入對照組，均按照傳統物理康復方法治療。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究經無錫市錫山人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書并自愿配合治療與檢測。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

依據DRA相關肌群的解剖生理特點、相互關系、生物力學、發病機制和修復機理，整合中西醫康復治療的優勢，設計產后DRA手法按摩的步驟要領，制訂產后DRA物理康復按摩規程。實驗組按照產后DRA物理康復按摩規程治療，對照組采用傳統物理康復方法治療, 2組均每周治療3次, 2周為1個療程，治療1個療程后腹直肌間距仍≥3 cm者重復治療。分別于產后6周時和治療2、4周時通過超聲檢查檢測患者腹直肌間距，比較2組患者的療效。基本康復標準為腹直肌間距<3 cm, 臨床癥狀消失。

1.3 產后DRA物理康復按摩規程

1.3.1 規范化手法按摩和物理治療規程:(1)指推督脈(5遍，約2 min)。站于患者頭側，雙手拇指張開，其余手指放松，雙拇指重疊或交替從頸部沿脊柱往尾骶部方向進行單向直推，沉摩慢移，用力均勻。此法可調節陽經氣血。(2)指推膀胱經(5遍，約2 min)。站于患者頭側，雙手拇指張開，其余手指放松，先后置于脊柱旁開1.5寸和3寸處進行單向直推，沉摩慢移，用力均勻。此法可通經活絡，放松豎脊肌，緩解腰背疼痛。(3)掌推豎脊肌(左右各5遍，約1 min)。站于患者頭一側，單手掌或雙手掌重疊，以大小魚際為著力點，分別沿脊柱兩側由上往下進行單向直推，沉摩慢移，用力均勻。此法可舒筋通絡，緩解腰背部肌肉酸痛，強健豎脊肌，提升腰部力量。(4)指推后側帶脈(左右各10遍，約1 min)。拇指張開，其余手指放松，雙拇指交替從第四腰椎分別向兩側帶脈穴作單向直推。此法可通調氣血，扶陽固脫，起到緩解腰酸、腰痛之功效。(5)熱搓八髎(約1 min)。雙手掌并攏，以手掌側面為著力點，快速來回搓擦，直至覆蓋整個八髎區域。此法可溫通經絡，緩解腰骶部疼痛。(6)環形摩腹(30遍，約1 min)。雙手掌面緊貼腹部，用手腕部力量帶動手掌沿臍周進行順時針太極式環摩，環摩時用力均勻。此法可放松腹部肌肉，促進血液循環。(7)指推任脈(5遍，約1 min)。拇指張開，其余手指放松，雙拇指交替從恥骨聯合上方至膈肌進行單向直推，沉摩慢移，柔和均勻。此法可孕育陰柔，理氣和血。(8)指推沖脈(兩側各5遍，約2 min)。拇指張開，其余手指放松，雙拇指交替沿腹部沖脈走向進行單向直推。此法具有調節氣血之功效。(9)指推腹壁動脈(5遍，約2 min)。拇指張開，其余手指放松，雙拇指交替分別從兩側腹股溝韌帶中下1/3交界處往肚臍方向進行單向直推，繼而再從肚臍往膈肌方向進行單向直推。此法可進一步促進血液循環，改善腹直肌營養。(10)指推前側帶脈(2遍，約1 min)。拇指張開，其余手指放松，雙拇指交替從近側帶脈穴往同側腹股溝方向進行單向直推，然后沿恥骨聯合、對側腹股溝推至對側帶脈穴。此法可提供生物反饋信息，激活腹橫肌并促進白線支座血運，加快白線回縮復位。(11)雙側梳拉(每側60遍，約3 min)。雙手掌面緊貼于腰部皮膚，從腋后線處往臍部方向由上而下做交替提拉動作。此法可刺激神經，激活肌細胞。(12)吸呼擠壓(5遍，約1 min)。雙手置于產婦臍部左右兩側，指導其做腹式呼吸，即吸氣時盡量將腹部鼓起，呼氣時向內收縮腹部，雙手順勢交叉使雙手掌停留于臍部上下方后，向內向下擠壓，停留5 s。此法可使腹部肌肉群放松歸位。(13)臀橋訓練(5遍，約1 min)。全身放松仰臥，雙腳間距與髖部同寬，雙膝盡可能屈曲90 °, 雙手交叉放置于腰腹部兩側，然后用力吸氣，吸氣時盡量將腹部鼓起，呼氣時向內收縮腹部同時伸髖抬臀，使肩、髖、膝在一條直線上，保持5 s后逐漸放平身體。此法可提高盆底肌力，增強盆底核心肌群力量。(14)指壓松解(約7 min)。雙手大拇指與其余手指分開，雙手拇指相對重疊，沿雙側肋弓下緣→腹橫肌外緣→髂骨內側緣→恥骨聯合上緣向下用力按壓，每按壓1次停留5 s, 動作由輕到重，再由重到輕，不斷溝通，調節力度。此法可松解腹橫筋膜，增加筋膜張力，松解白線支座痙攣勞損，加快白線回縮復位。(15)拿抖松解(約5 min)。雙手大拇指與其余手指分開，最大程度拿捏起腹部肌肉，以手腕部為支點來回抖動，如此反復，直至松解整個腹部。此法可松解腹部肌肉群深層筋膜。(16)“米”字直推(每個方向1 min, 約10 min)。以臍部為中心，將腹部劃分為“米”字形狀，雙手掌根重疊，按序從腹部外緣向臍部方向向內向下用力，每個方向保持1 min。用力時手臂伸直，利用上身重力進行推壓，推壓腹直肌上下兩端時注意一手先聚攏雙側腹直肌，另一手同時向臍部方向用力推壓。此法可有效聚合腹直肌。(17)聚合腹肌(約1 min)。雙手掌面分別置于臍部水平腰部兩側，雙手相對用力，同時向內向上做合攏動作，注意用力均勻。此法可進一步聚攏腹直肌。(18)拍打松弛(約1 min)。雙手呈空杯狀，以手腕部為支點，雙手交替快速拍打，直至拍打完整個腹部。此法目的是通過機械振動放松肌肉，促進血液循環，增強肌細胞活力，可起到放松腹部肌肉的作用。(19)熱震神闕(約1 min)。雙手合掌，快速搓擦，直至掌心發燙后一手立即蓋于神闕，并輕輕震動。此法可健運脾胃，溫補元陽。

1.3.2 手法按摩和物理治療流程步驟要領: ① 豎脊肌松解。DRA會使前腹區肌群強度下降，背部豎脊肌代償性加強支撐，產生不同程度的痙攣和勞損。按摩前和按摩過程中宜給予局部熱療，同時對腰背部相關肌群和經絡督脈及相關穴位進行按摩，以松解腰背部骨關節和核心肌群，糾正脊柱代償性前凸和治療勞損。② 腹外斜肌、腹內斜肌按摩。妊娠后期腹外斜肌代償性收縮并向外上方牽拉腹直肌使其分離，產后斜肌仍處于相對緊張狀態。治療時對斜肌起止點進行針對性指壓式按摩松解，沿斜肌起點、肌腹和筋膜走向進行全方位撫摩、梳拉、拍打松解，并配合帶脈推摩，以松解緊張和痙攣。③ 腹壁肌支配神經按摩。腹壁肌支配神經從后側斜行向下，與帶脈走行方向一致。為激活支配腹部肌群的相關運動神經，增強脊髓運動神經元的興奮性，按摩操作宜采用以神經分布和方向為基礎的大范圍梳抓式按摩，并輔以帶脈按摩。④ 膈肌起點按摩、盆底肌功能恢復。對第7～12肋軟骨內面膈肌起點進行指壓式按摩，輔以腹式呼吸訓練，同時配合臀橋訓練，有利于腹部核心肌力和穩定性的恢復。⑤腹橫肌、腹橫筋膜激活。女性白線結構60%由腹橫筋膜的橫向纖維束構成，腹橫肌和腹橫筋膜產生的橫向張力箍緊腹部，形成箱套結構，是腹直肌向中線聚攏的主要動力，對分離修復起著重要作用[1]。治療時應按摩腹橫肌起止點，結合沖脈和帶脈疏通推拿和穴位按摩，為腹橫肌提供生物反饋信息，激活腹橫肌并保持激活狀態; 同時，對全范圍腹橫肌進行拿抖松解、吸呼擠壓、雙側梳拉，使原本松弛的腹橫筋膜張力增加，以利于分離的白線修復和復位。⑥ 促進腹直肌血流恢復。妊娠后期腹直肌被動拉伸延長，血管相應拉長受壓，血供減弱，使得修復功能降低，腹直肌主要血供由腹壁上動脈和腹壁下動脈在鞘內吻合形成，方向與腹直肌縱向平行。按摩應以雙手對應直推推摩為主，結合任脈、沖脈經脈和穴位按摩，以改善局部血供和代謝。⑦ 白線支座按摩。白線支座為腹直肌的最下端附著點，由于妊娠期腹直肌分離的延伸牽拉，局部常伴有勞損和痙攣。康復治療中應注意按摩白線支座，以緩解痙攣勞損和增加局部血運，促進白線支座的損傷康復，加快白線回縮復位[2], 且有利于修復恥骨聯合分離和糾正骨盆前傾。⑧ 腹直肌復位。腹直肌鞘后與深筋膜間有疏松結締組織，治療時可采用針對性按摩手法使腹直肌鞘后方產生位移和潛在回縮修復的空間，為腹直肌的復位提供空間基礎，有利于白線回縮和加強腹橫筋膜的拉攏作用。此步驟應適當加大抓抖、提拉、聚合、推排手法的力度和增加重復次數，配合沖脈、任脈推摩，促進陰平陽秘。⑨ 物理治療。采用低頻電刺激治療的同時，安排下腰背部肌群熱療，從而提升手法按摩康復的療效。⑩ 放松。經過物理康復治療和手法按摩，治療區域可能出現局部暫時性肌肉緊張。為鞏固和維持治療效果，治療結束前應放松各治療區域相關肌群。

1.4 統計學分析

2 結 果

依據DRA改良分型標準，腹直肌間距3～5 cm為輕度, >5～7 cm為中度, >7～10 cm為重度, >10 cm為特重度。分型結果顯示，對照組輕度92例、中度11例、重度1例，實驗組輕度92例、中度9例、重度2例，2組均無特重度DRA。

治療前(產后6周時), 2組腹直肌間距比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療2、4周時, 2組腹直肌間距均小于治療前，且實驗組腹直肌間距小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 治療4周時, 2組腹直肌間距均小于治療2周時，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。治療2、4周時，實驗組中度DRA患者的基本治愈(腹直肌間距<3 cm)率均高于對照組中度DRA患者，差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05), 見表3。對照組、實驗組分別有36、39例患者伴隨相關癥狀(下腰背疼痛、腹肌酸痛不適與無力、體態改變等癥狀)，治療2周時實驗組癥狀消失率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 實驗組癥狀總消失率和患者滿意率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表2 2組患者治療前后腹直肌間距比較 cm

表3 2組患者基本治愈(腹直肌間距<3 cm)情況比較[n(%)]

表4 2組患者癥狀消失情況和滿意率比較[n(%)]

3 討 論

手法按摩推拿是產后DRA臨床康復護理治療中使用頻率最高的療法，對產后DRA具有獨特且確切的療效。借鑒其他領域的標準化操作規程應用經驗，構建標準化產后DRA物理康復按摩規程，可對產后DRA物理康復按摩向科學化、規范化、精準化方向發展起到重要促進作用。

本研究根據解剖生理基礎理論、病理生理機制和中醫經絡理論設計產后DRA物理康復的10個步驟，并以此為主線和思路，整合中西醫康復治療優勢，在流程中融入傳統醫學相關經絡(督脈、任脈、沖脈、帶脈)的穴位按摩方法，創立了獨具特色的產后DRA物理康復治療規程。結果顯示，實驗組腹直肌恢復正常的時間顯著縮短，提示物理按摩可緩解和消除腹外斜肌的緊張痙攣，去除分離的牽拉力，激活腹橫肌肌力和腹橫筋膜張力，恢復和增加分離修復的動力，在腹直肌鞘后方創造位移和回縮的潛在空間，有利于分離腹直肌盡早復位。本研究結果還顯示，實驗組與對照組的中度DRA患者(腹直肌間距>5～7 cm)治療2周時的基本治愈率分別為88.9%與36.4%, 治療4周時分別為100.0%與81.8%, 差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05); 實驗組癥狀總消失率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。由此表明，依據致病機理建立的規程，可使操作步驟的治療針對性增強和合理性提高，尤其適用于中度及以上難治性DRA。本研究中，實驗組下腰背疼痛等癥狀的消失時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 且實驗組下腰背疼痛等癥狀的治愈率和患者滿意率均高于對照組。由此提示，產后DRA物理康復按摩規程可增強盆底肌和膈肌功能，使腹部整體結構得以修復[3]，并有助于改善下腰背疼痛和產后尿失禁，擴大治療效能范圍[4], 改善患者生活質量，進而提高患者滿意率。

手法按摩操作技術是產后康復專科護理特色的重要標志，但關于產后DRA康復按摩基礎理論和治療機理的科學研究較薄弱，目前臨床尚無公認的規范化治療路徑和規程，故亟需建立治療機理明晰的規范化治療方案。本研究根據DRA發生發展過程中相關肌群的解剖生理特點、支持肌群間的相互關系、發病機制的生物力學知識、治療修復機理和中醫經絡理論設計了產后DRA按摩的基本手法和穴位，并對10個規范化治療步驟進行細化和量化，明確每個步驟和環節的操作方法、操作要點、操作機理，規范操作流程，保證按摩操作的統一性、規范性和連貫性，為推動臨床護理康復按摩操作規范化和拓寬臨床研究思路提供了范例[5], 可規范和引領康復護理專項診療技術的應用和發展。

標準化是構成核心競爭力的基本要素，亦是專業發展和規范教學的重要技術制度。本研究制訂的規程是在明晰治療機理的基礎上，將臨床按摩護理實踐長期積累的高質量操作經驗形成規范流程，使臨床教學、專業培訓有據可依和有章可循，有利于專科護理人員掌握專項操作技術的基礎理論、基礎操作和基本原則，遵循規范化流程和技術要領，提高臨床操作水平，為建設高水平的產后DRA康復護理專業技術隊伍奠定了基礎。

綜上所述，產后DRA物理康復按摩規程彰顯了傳統醫學特色，可顯著提高產后DRA的總體療效，并已在臨床應用中得到認可。本研究尚存在一定局限性，例如理論研究深度還需繼續拓展，多中心協作臨床驗證方面還需進一步加強，未來研究團隊將開展更為深入的系統性研究，并在臨床實踐中對規程不斷修正和完善。