CT引導下胸腔鏡肺小結節切除術患者的臨床護理路徑管理

韋欣琪, 阮愛超, 楊 瑛, 張 青

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院, 1.心胸外科, 2.護理部, 江蘇 淮安, 223300)

肺癌是呼吸系統常見的惡性腫瘤，近年來發病率和病死率均逐年上升，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。隨著居民健康意識的不斷增強，低劑量電子計算機斷層掃描(CT)篩查已被廣泛應用于臨床疾病診斷與健康管理[3], 故越來越多的肺內小結節可被發現。目前，胸腔鏡已成為診斷與治療肺結節的有效工具，極大增加了肺癌患者早期治療的機會。但肺內小結節胸腔鏡切除時的定位較為困難，近年來，臨床常采取CT引導下穿刺定位技術解決這一難題[4]。隨著該項治療技術的廣泛開展，尋求該類手術患者的最佳護理方案變得至關重要[5]。臨床護理路徑管理是在以患者為中心的基礎上開展的一系列護理措施，強調護理措施及護理健康指導標準化[6-8]。本研究對CT引導下胸腔鏡肺小結節切除術患者實施臨床護理路徑管理，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年7月南京醫科大學附屬淮安第一醫院胸外科收治的120例胸腔鏡肺小結節切除術患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡18～80歲者; ② 符合肺小結節診斷標準者; ③ 無認知功能或語言溝通障礙者; ④ 自愿參加研究并簽署知情同意書者。排除標準: ① 既往有胸部手術史者; ② 有合并其他原因所致疼痛者; ③ 伴有其他惡性腫瘤者; ④ 因各種原因不能完成本研究者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和路徑組，每組60例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 干預方法

對照組實施胸外科圍術期常規護理措施。醫護人員向患者講解肺小結節基礎知識、CT引導下金屬螺旋絲或微彈簧圈穿刺定位術相關知識、單孔胸腔鏡手術操作原理、麻醉方法選擇、術前健康訓練方法，準備術前用物，指導患者配合進行深呼吸鍛煉及教授有效咳嗽、咳痰的方法，給予患者心理支持，術后密切觀察患者的生命體征，做好胸腔閉式引流的護理，指導患者下床活動，給予自控鎮痛指導等。

路徑組在對照組的基礎上實施臨床護理路徑管理。臨床護理路徑管理小組成員(要求本科以上學歷，工作時間不短于5年，專科工作年限不短于2年)包括1名護士長、5名主管護師和3名臨床醫師，小組成員通過頭腦風暴法和文獻循證法等制訂臨床護理路徑實施方案。① 編寫健康教育資料: 路徑組成員對既往收治的CT引導下定位的胸腔鏡肺小結節切除術患者的臨床資料進行回顧與整理，篩選圍術期高頻問題，在此基礎上編寫健康教育手冊，拍攝相關健康教育視頻，內容包括肺小結節相關基礎知識、CT引導下金屬螺旋絲或微彈簧圈穿刺定位術方法、胸腔鏡手術操作原理、術前用物準備、術前肺功能訓練、術后功能鍛煉方法等。② 入院前準備: 要求既往有吸煙史的患者戒煙10 d以上后辦理住院手續，教會肺功能低下患者肺功能訓練方法，如吹氣球、爬樓梯等。③ 入院1～2 d管理: 進行入院評估，根據患者知識水平針對性開展健康教育; 對于知識水平較高者，發放健康教育手冊及術前呼吸鍛煉的視頻資料，責任護士督促患者執行并評估健康教育效果; 對于知識水平較低者，責任護士除講解健康教育內容外，還重點指導患者呼吸功能鍛煉方法，直至患者學會正確的咳嗽、咳痰方法。④ 術前1 d管理: 完善相關術前準備，指導患者CT引導下穿刺的相關配合事項; 根據CT引導下定位肺小結節的體位，指導患者在該體位下練習平靜呼吸方法及正確擺放肢體位置，每次訓練20 min, 5～8次/d; 告知患者進入CT室后行穿刺操作時務必保持平靜狀態下屏氣，避免深吸氣后屏氣; 告知患者術前禁食6 h、禁飲4 h; 教會患者踝泵運動、腹式呼吸、有效咳嗽、霧化吸入方法及胸腔引流管意外滑脫的處理措施等。⑤ 手術日管理: 責任護士護送患者進行CT引導下肺小結節定位，定位前30 min遵醫囑預防性應用抗生素，定位后囑患者絕對臥床，避免活動上肢，以免因肩胛骨、胸廓活動引起微彈簧圈脫位或亞甲藍彌散，然后將患者安全轉運至手術室進行胸腔手術。術后12 h內，待患者麻醉清醒后血壓正常即予抬高床頭15～30°, 協助患者取舒適臥位; 教會患者自控鎮痛及緩解疼痛的方法，包括指導患者及家屬降低環境噪音和分散注意力的方法; 動態評估患者疼痛情況，及時給予有效鎮痛措施; 指導患者床上行踝泵運動、腹式呼吸; 若患者無惡心、嘔吐，即可開始試飲水(每次50 mL), 以改善口渴癥狀。⑥ 術后第1天管理: 根據醫囑進行飲食指導，囑患者選擇清淡易消化的高蛋白食物，并鼓勵其多飲水; 指導患者有效咳嗽，觀察痰液的性質、量; 觀察胸腔引流液的色、質、量，注意有無漏氣; 鼓勵患者行床邊活動“三部曲”，即“床邊坐立雙腿下垂30 s, 床邊站立30 s, 床邊原地踏步30 s”; 協助患者下床活動，下床活動時注意妥善固定胸腔引流管，保持引流的通暢性與有效性。⑦ 術后第2天管理: 囑患者循序漸進地增加活動量, 3～5次/d(早餐后、午餐后、晚餐后、睡前), 20～30 min/次; 指導患者進行功能鍛煉，上臂拉伸過頭頂及對側耳朵，肩關節內旋、外旋20次, 5～8次/d, 防止患側肌肉粘連僵硬。⑧ 術后第3～5天管理: 注意觀察患者有無并發癥，嚴密觀察患者的生命體征及引流液，若出現肺不張、感染等并發癥，應及時匯報床位醫生并進行對癥處理。⑨ 出院管理: 建立患者及家屬術后溝通隨訪機制; 建立微信群，指導術后鍛煉方法、頻次及注意事項，出院1周進行電話隨訪，囑患者出院1個月后門診復診。

1.3 觀察指標

① 術后臨床指標: 包括術后首次下床時間、胸腔引流管留置時間和術后住院時間。② 自理能力: 分別于干預前(術前)和干預后(術后48 h時)，采用Barthel指數評定量表從進食、穿衣、修飾、床椅轉移、平地行走等方面評估患者的自理能力，分數越高表示患者自理能力越好。③ 心理狀態: 分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價2組患者干預前(入院時)和干預后(術后3 d時)焦慮、抑郁情緒, SAS評分高于50分判定為焦慮, SDS評分高于50分判定為抑郁，評分越高表示心理狀態越差。④ 疼痛評分: 運用數字疼痛量表(NRS)評估2組患者術后不同時點的疼痛評分, NRS評分為0～10分，評分越高說明疼痛程度越重。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 術后臨床指標

路徑組術后首次下床時間、胸腔引流管留置時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標水平比較

2.2 自理能力

術前, 2組患者自理能力評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后48 h時，路徑組患者自理能力評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后自理能力評分比較 分

2.3 心理狀態

干預前, 2組SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預后, 2組SAS評分、SDS評分均低于干預前，且路徑組評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后SAS評分、SDS評分比較 分

2.4 疼痛評分

術后6 h時, 2組NRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后12、24、48 h時，路徑組NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后不同時點NRS評分比較 分

3 討 論

近年來，肺癌的發病率呈現逐年上升趨勢。目前，臨床對于早中期肺癌仍采用以手術為主的綜合治療方法，但對于肺小結節多采取CT引導下金屬螺旋絲或微彈簧圈穿刺定位手術。CT引導下定位技術可快速找出病變組織，縮短手術時間，保證手術切除的精準性，減少術中創傷，促進患者快速康復[9]。但此類手術需多部門協作完成，且需要患者密切配合，故應用臨床路徑管理可使各部門間的協作做到無縫銜接，并減輕患者的不安情緒。本研究結果顯示，臨床護理路徑管理可顯著縮短患者術后首次下床時間，與張金等[10]研究結果一致。本研究還發現，路徑組患者術后胸腔引流管留置時間和術后住院時間均顯著短于對照組，其原因可能為路徑管理更注重目標的達成，可使患者與家屬積極參與其中，而術前對有吸煙史者進行提前干預，指導肺功能低下者進行呼吸功能鍛煉，可有效減少患者入院準備時間。

本研究中, 2組患者術前自理能力評分無顯著差異，但實施不同護理方法后，路徑組自理能力評分顯著高于對照組。本研究還發現，路徑組術后12、24、48 h時的疼痛評分均顯著低于對照組，這可能是因為臨床護理路徑管理可循序漸進地指導患者早期活動，盡早改善患者心肺功能，有效拉伸患側肌肉，增加肋間隙，減輕胸腔引流管摩擦痛[10-12], 并減少肺部并發癥的發生[13-14]。考慮到不同患者及家屬的文化水平存在差異，本研究路徑組分別采用視頻、手冊等方式對不同文化水平患者進行圍術期健康教育，提高了患者對各項干預措施的依從性。此外，路徑組還將加速康復外科理念應用于臨床路徑管理，尤其是術后早期飲水，可減輕患者口渴等不適，提升術后舒適度，有利于患者盡快康復[15-16]。

綜上所述，將臨床護理路徑管理應用于CT引導下胸腔鏡肺小結節切除術患者，能提高患者自理能力，有效減輕不良情緒和術后疼痛，縮短住院時間。