基于Snyder希望理論的護(hù)理模式在直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值

劉道勤, 徐 佳, 封益飛, 姚 翠

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸外科, 江蘇 南京, 210000)

直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的有效方法，但部分患者需行永久性腸造口手術(shù)，造成患者排便方式發(fā)生改變，造成諸多生活不便，加之擔(dān)心他人歧視，常出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮心理，甚至對生活失去希望，抵觸自我護(hù)理方法的學(xué)習(xí)等，進(jìn)而導(dǎo)致自我護(hù)理能力無法滿足護(hù)理需求，降低了生存質(zhì)量[1]。直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口的常規(guī)護(hù)理模式以造口護(hù)理為主要內(nèi)容，往往無法滿足患者心理、社會功能方面的護(hù)理需求。Snyder希望理論是由美國心理學(xué)家Snyder提出的理論模型，包括目標(biāo)、路徑思維、動力思維3個(gè)要素，在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的“希望療法”已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，主要效應(yīng)是消除患者的負(fù)性情緒和提升患者的自我管理能力。相關(guān)研究[2]表明，在惡性腫瘤患者的臨床管理中，基于Snyder希望理論開展的醫(yī)學(xué)管理模式具有理想的應(yīng)用價(jià)值，能夠明顯改善患者的心理健康水平和生存質(zhì)量。本研究探討基于Snyder希望理論的護(hù)理模式在直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年5月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100例直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 接受直腸癌根治術(shù)且行永久性腸造口，病理診斷為直腸癌者; ② 年齡18～75歲者; ③ 預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月者; ④ 神志清楚，語言表達(dá)流暢者; ⑤ 依從性較好者; ⑥ 知曉本研究內(nèi)容與目的者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神疾病患者，文盲、有認(rèn)知障礙者; ② 造血系統(tǒng)疾病患者; ③ 無法完成研究調(diào)查者; ④ 腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)期生存期<1年者; ⑤ 伴其他系統(tǒng)惡性腫瘤者; ⑥ 伴心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 出院后1個(gè)月未能按時(shí)接受隨訪者; ② 研究期間死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組與研究組，每組50例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。告知患者治療方式和治療流程，使患者理解并積極接受腸造口; 造口術(shù)前，向患者宣教術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)注意事項(xiàng); 手術(shù)完成后，對患者進(jìn)行造口相關(guān)自我護(hù)理的指導(dǎo)，包括正確更換造口袋、造口周圍皮膚的定期清潔等，并告知患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)。

研究組采用基于Snyder希望理論的護(hù)理模式。首先組建護(hù)理小組，護(hù)士長(從事護(hù)理工作滿5年，主管護(hù)師)擔(dān)任小組的組長，小組成員包括造口師、心理治療師、責(zé)任醫(yī)師和固定責(zé)任護(hù)士(從事護(hù)理工作滿3年，護(hù)師)。組長、造口師、心理治療師、責(zé)任醫(yī)師共同制訂護(hù)理計(jì)劃，并挑選相關(guān)宣教資料、物品等。護(hù)士長、心理治療師對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn); 責(zé)任護(hù)士落實(shí)具體的護(hù)理措施，定期整合各小組成員提供的相關(guān)信息并匯報(bào)工作(1次/周); 護(hù)士長負(fù)責(zé)總結(jié)與分析工作中的問題，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制。⑴ 術(shù)前干預(yù)措施: ① 目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士與患者交流，探討其目前最想完成的1～2個(gè)目標(biāo)，引導(dǎo)患者對目標(biāo)進(jìn)行分解并制訂相應(yīng)計(jì)劃。總體而言，患者的術(shù)前目標(biāo)為掌握直腸癌的相關(guān)知識、掌握造口的基本原理和掌握直腸癌根治術(shù)的預(yù)后狀況。② 路徑思維。護(hù)士采用通俗易懂的語言結(jié)合相關(guān)圖片、視頻和現(xiàn)場模型進(jìn)行講解，演示造口袋更換方法，并讓患者利用模型自行練習(xí)。積極解答患者的疑惑，鼓勵(lì)患者自主學(xué)習(xí)，了解相關(guān)知識。③ 動力思維。邀請成功患者現(xiàn)身說法，與患者分享心得與經(jīng)驗(yàn)，囑家屬給予患者更多的關(guān)懷和支持，改善患者的心理狀況，提升其治療信心。⑵ 術(shù)后干預(yù)措施: ① 目的。責(zé)任護(hù)士與患者交流，探討其目前最想完成的1～2個(gè)目標(biāo)，引導(dǎo)患者對目標(biāo)進(jìn)行分解并制訂相應(yīng)計(jì)劃。總體而言，患者的術(shù)后目標(biāo)為了解造口護(hù)理的方法及造口并發(fā)癥，進(jìn)而掌握自我護(hù)理方法。② 路徑思維。護(hù)士協(xié)助患者鞏固造口相關(guān)知識，指導(dǎo)患者完成造口袋的更換，使其了解造口袋的更換流程及方法; 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的健康狀況制作造口健康手冊，內(nèi)容包括造口管理記錄、飲食指導(dǎo)等，并引導(dǎo)患者制訂計(jì)劃表，規(guī)劃目標(biāo)道路，尋找自身與目標(biāo)的聯(lián)系，進(jìn)而參與自我管理。③ 動力思維。引導(dǎo)患者回顧造口護(hù)理相關(guān)知識與技能，對患者的良好行為給予及時(shí)肯定與鼓勵(lì); 對患者實(shí)施承諾策略，若患者能夠保質(zhì)保量完成相應(yīng)醫(yī)囑，則給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，從而調(diào)動患者主觀能動性，提升其參與自我管理的積極性; 通過快樂因子法引導(dǎo)患者參加健康教育，提升患者對造口相關(guān)知識的認(rèn)知水平。⑶ 出院前干預(yù)措施: ① 目的。責(zé)任護(hù)士與患者交流，探討其目前最想完成的1～2個(gè)目標(biāo)，引導(dǎo)患者對目標(biāo)進(jìn)行分解并制訂相應(yīng)計(jì)劃。總體而言，患者的出院前目標(biāo)為提出目前無法回歸以往社會和家庭角色的問題，分析問題產(chǎn)生的原因，掌握問題的解決方法。② 路徑思維。責(zé)任護(hù)士與患者交流，探討完成目標(biāo)的過程中可能會遇到的困難，并提出相應(yīng)解決策略，幫助患者解決造口相關(guān)問題，例如腹瀉、泄漏、異味等; 通過宣教視頻、微信平臺等渠道為患者造口管理提供充分的理論支持，鼓勵(lì)患者敞開心扉，多與家人、醫(yī)務(wù)人員溝通，幫助患者度過自我感受負(fù)擔(dān)期，更好地接受腸造口事實(shí)，調(diào)整自身心態(tài)，重塑認(rèn)知。③ 動力思維。引導(dǎo)患者回顧確診至今病情方面的積極變化，總結(jié)感想和收獲，使其憧憬未來，并對未來生活進(jìn)行積極規(guī)劃等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮狀態(tài)、希望水平和自我護(hù)理能力: 護(hù)理干預(yù)前(入院當(dāng)日)、護(hù)理干預(yù)后(出院當(dāng)日)分別評價(jià)2組患者的焦慮狀態(tài)、希望水平和自我護(hù)理能力。① 采用焦慮自評量表(SAS)[3]評價(jià)患者的焦慮狀態(tài), SAS共20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分為各條目之和與1.25的乘積。總分<50分表示無焦慮心理，總分≥50分表示存在焦慮心理，且分?jǐn)?shù)越高表示焦慮心理越嚴(yán)重。SAS是臨床常用的心理測評工具，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.844, 在結(jié)構(gòu)效度方面, Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為顯著(χ2=167.665,P<0.001), 表明SAS在評價(jià)受試者焦慮狀態(tài)方面具有較高的信度與效度。② 采用Herth希望量表(HHI)[4]評價(jià)患者的希望水平，該量表共有12個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分為各條目之和(12～48分)，分?jǐn)?shù)越高表示希望水平越高。該量表能夠客觀評價(jià)受試者的自我信念與生活態(tài)度，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.756, 內(nèi)容效度分析顯示各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均>0.78,Kappa值均>0.74, 表明該量表在評價(jià)受試者希望水平方面的信效度較高。③ 采用自我護(hù)理能力測量表(ESCA)[5]評價(jià)患者的自我護(hù)理能力，該量表共43個(gè)條目，其中11個(gè)條目為反向評分，將43個(gè)條目的得分相加即得總分(0～172分)，總分越高表示患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表在臨床患者自我護(hù)理能力的評價(jià)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值, Cronbach′s α系數(shù)為0.811, KMO抽樣適度測定值為0.734, Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為顯著(χ2=102.665,P<0.001), 信效度均較高。

1.3.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式: 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[6]評價(jià)護(hù)理干預(yù)前(入院當(dāng)日)、護(hù)理干預(yù)后(出院當(dāng)日)患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對情況，該問卷包括屈服(5個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、面對(8個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目1～4分，維度總分為各條目之和。屈服、回避、面對維度的評分范圍分別為5～20、7～28、8～32分，評分越高表明受試者越傾向于按照該維度面對疾病。該問卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.847, 結(jié)構(gòu)效度方面，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為顯著(χ2=80.669,P<0.001), 表明檢驗(yàn)效能較高。

1.3.3 生命質(zhì)量: 采用生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[7]評價(jià)護(hù)理干預(yù)前(入院當(dāng)日)、護(hù)理干預(yù)后(出院隨訪1個(gè)月時(shí))患者的生命質(zhì)量，該量表包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康領(lǐng)域和6個(gè)單項(xiàng)條目，第29、30個(gè)條目評分為1～7分，其余條目1～4分。功能領(lǐng)域、總體健康狀況領(lǐng)域評分越高，癥狀領(lǐng)域評分越低，表示生存質(zhì)量越佳。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.792, 結(jié)構(gòu)效度方面, Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為顯著(χ2=92.136,P<0.001), 表明檢驗(yàn)效能較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后SAS評分、HHI評分、ESCA評分比較

護(hù)理干預(yù)前, 2組SAS評分、HHI評分、ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理干預(yù)后, 2組SAS評分低于護(hù)理干預(yù)前, HHI評分、ESCA評分高于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 護(hù)理干預(yù)后，研究組SAS評分低于對照組, HHI評分、ESCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)理干預(yù)前后SAS評分、HHI評分、ESCA評分比較 分

2.2 護(hù)理干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較

護(hù)理干預(yù)前, 2組面對評分、回避評分、屈服評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理干預(yù)后, 2組回避評分、屈服評分低于護(hù)理干預(yù)前，面對評分高于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 護(hù)理干預(yù)后，研究組回避評分、屈服評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護(hù)理干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較 分

2.3 護(hù)理干預(yù)前后QOL-C30評分比較

護(hù)理干預(yù)前, 2組功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、總體健康狀況領(lǐng)域評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理干預(yù)后, 2組功能領(lǐng)域、總體健康狀況領(lǐng)域評分高于護(hù)理干預(yù)前，癥狀領(lǐng)域評分低于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 護(hù)理干預(yù)后，研究組功能領(lǐng)域、總體健康狀況領(lǐng)域評分高于對照組，癥狀領(lǐng)域評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理干預(yù)前后QOL-C30評分比較 分

3 討 論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，直腸癌根治術(shù)的手術(shù)質(zhì)量得到顯著提升，患者術(shù)后的康復(fù)效果亦大幅改善[9]。然而，部分直腸癌根治術(shù)后患者需要接受永久性腸造口術(shù)，此類患者的心理、社會功能變化問題日益突顯，已成為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)[10]。腸造口對于挽救直腸癌患者生命和延長其生存時(shí)間具有重要意義，但隨之而來的生理功能變化對患者造成了較大的心理壓力，使其對術(shù)后生活失去希望感，影響自我護(hù)理的積極性，進(jìn)而導(dǎo)致生存質(zhì)量大幅下降[11]。因此，臨床亟需尋找有效的護(hù)理干預(yù)措施來改善直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者的生活質(zhì)量。

Snyder希望理論是一種目標(biāo)導(dǎo)向性的思維方式，其認(rèn)為希望是為了促使目標(biāo)達(dá)成所獲得的思維積極動力狀態(tài)，基于該理論的臨床護(hù)理措施是幫助患者恢復(fù)身心健康的重要內(nèi)在力量。路徑思維最初是從幼兒對事件之間的相關(guān)性以及因果關(guān)系的意識中產(chǎn)生并發(fā)展起來的，動力思維是從幼兒自身作為行動發(fā)起者的主體地位的意識中產(chǎn)生并發(fā)展起來的，當(dāng)希望水平較高時(shí)，個(gè)體能夠擁有更多的積極情緒，并且更傾向于選取具有重要價(jià)值的目標(biāo)[12-13]。一項(xiàng)將Snyder希望理論應(yīng)用于骨腫瘤患者的研究[14]顯示，患者的心理韌性與希望水平得到顯著提升，并形成了明顯的積極應(yīng)對方式。由此推測，將Snyder希望理論應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者的護(hù)理中或可取得相似效果。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，研究組SAS評分顯著低于對照組，HHI評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護(hù)理模式能夠有效改善直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者的心理狀態(tài)，提升其希望水平。分析原因，基于Snyder希望理論的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)術(shù)前鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)懷和支持，可令患者感受家庭的溫暖和家人的支持，從而緩解心理壓力; 邀請治療效果較好的患者講解自身治療與康復(fù)過程，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提升希望水平。本研究結(jié)果還顯示，研究組回避評分、屈服評分顯著低于對照組，面對評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護(hù)理模式能夠有效轉(zhuǎn)變直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者的應(yīng)對方式。分析原因，基于Snyder希望理論的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)術(shù)前邀請成功患者現(xiàn)身說法，可鼓勵(lì)患者積極參與治療與護(hù)理，并提升治療信心，從而轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式; 術(shù)后采用承諾策略，可通過正向反饋方式調(diào)動患者的主觀能動性，提升其參與自我管理的積極性; 快樂因子法可引導(dǎo)患者參加健康教育，提升患者對造口的認(rèn)知水平，從而促進(jìn)應(yīng)對方式向積極方向轉(zhuǎn)變。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組ESCA評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護(hù)理模式能夠有效提升直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者的自我護(hù)理水平。分析原因，術(shù)前結(jié)合相關(guān)圖片、視頻向患者講解造口相關(guān)知識，演示造口袋的更換方法并讓患者自行練習(xí)，可提升患者的自我護(hù)理能力; 術(shù)后制作造口健康手冊，引導(dǎo)患者制訂計(jì)劃表和規(guī)劃目標(biāo)道路，協(xié)助患者完成相應(yīng)目標(biāo)，鼓勵(lì)患者積極參與自我管理，可提升其自我護(hù)理水平; 出院時(shí)鼓勵(lì)患者通過微信平臺等方式積極主動地了解造口相關(guān)知識，可為患者造口管理提供充分的理論支持，有利于患者提升自我護(hù)理能力。本研究中，研究組QOL-C30評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護(hù)理模式能夠有效提升直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者的生活質(zhì)量。分析原因，將患者的目標(biāo)進(jìn)行分解，幫助患者制訂切實(shí)可行的計(jì)劃，可降低目標(biāo)完成難度，提升患者完成計(jì)劃的積極性，還可使患者完成各分解目標(biāo)后均能獲得一定的成就感，進(jìn)一步增強(qiáng)信心，提升希望水平，進(jìn)而提升生活質(zhì)量; 該過程中患者會不斷總結(jié)自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，有利于自我護(hù)理能力的提升，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù); 其他腸造口患者的成功經(jīng)歷能夠進(jìn)一步增強(qiáng)患者的希望感，堅(jiān)定其治療決心，有利于患者建立積極心態(tài)，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。

綜上所述，基于Snyder希望理論的護(hù)理模式是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，將該理論模型中的3個(gè)要素與護(hù)理方案進(jìn)行整合，基本可以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的完成。基于Snyder希望理論的護(hù)理模式在直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口患者中的應(yīng)用效果較為理想，可減輕患者焦慮心理，提高患者希望水平，改善患者對疾病的應(yīng)對方式，進(jìn)而提升生存質(zhì)量。