動態監測BIS、NLR及Copeptin對ASCOP轉歸的評估價值*

周萍萍 王樂 王巖 葉艷巧 劉永建

(河北醫科大學哈勵遜國際和平醫院急救醫學部，河北 衡水 053000)

急性一氧化碳中毒是人體吸入過多的一氧化碳，造成機體缺氧，對患者各個器官均有嚴重傷害，預后差，死亡率高。對重度急性一氧化碳中毒(Acute severe carbonmonoxide poisoning，ASCOP)轉歸的評估中，心肌損傷、昏迷時間是最主要的危險因素，最終造成患者死亡，對ASCOP病情進行早期預測可降低并發癥及死亡率[1-2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)通過分泌炎癥介質參與了ASCOP病理生理過程，對中毒預后有早期預警性價值[3]。腦電雙頻指數(Bispectral index，BIS)能迅速反應腦細胞代謝和缺血缺氧腦損傷，反映腦損傷程度和腦代謝狀況[4]。和肽素(Copeptin)是血管加壓素的前體物，參與機體的應激反應，對危重癥病情嚴重程度具有評估價值[5]。本研究探討動態監測BIS、NLR、Copeptin對ASCOP患者轉歸的評估意義，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2021年2月本院收治的ASCOP患者157例。其中男85例，女72例；年齡28～80歲，平均(73.06±4.62)歲。診斷標準符合GBZ23.2002《職業性急性一氧化碳中毒診斷標準》。納入標準：①有明確的 CO 接觸史和重度中毒程度：意識障礙程度達深昏迷或去大腦皮層狀態或下列表現任何之一者：腦水腫、休克或嚴重的心肌損害、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、腦局灶損或錐體外系損壞體征，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。②年齡28～80歲。③發病24 h內就診。④臨床資料完整。排除標準：①有全身感染、惡性腫瘤、精神疾病患者。②其他中樞神經系統疾病患者。③合并其他臟器功能不全者及院內死亡者。根據出院后至出院6個月內患者病情轉歸情況，分為痊愈組(82例)、遲發性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)組(51 例)和死亡組(24例)。本研究經醫院倫理委員會審核批準(倫理審批號：2019-1-015)，均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 入院后所有患者均給予吸氧、高壓氧治療、降低顱內壓、促進蘇醒及對癥處理等綜合治療。于入院后24 h、3 d、5 d，分別監測BIS。BIS監測儀選擇美國ASPECT公司Aspect Medical Systems Inc。具體操作：通過酒精擦拭患者前額皮膚，脫脂并晾干，在額部中央處鼻根上方約5 cm位置放正極，于前額右側眉骨上方處放參考對照電極，在右側太陽穴平眼角處放負極，按壓電極片5 s妥善固定。當阻抗<5 kΩ，質量信號指數(SQ)>80%，肌電值(EMG)<40 dB時進行記錄，持續監測5 min，同時記錄5個該時段BIS值，計算取平均值。同時于入院后24 h、3 d、5 d，分別抽取晨起空腹肘靜脈血3 mL，應用 XFA6100 全自動血液細胞分析儀檢測：中性粒細胞計數、淋巴細胞計數，按公式計算：NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數；應用Cardiac Reader自動檢測分析儀測定cTnI、CK-MB；同步留取3 mL靜脈血，以離心半徑10 cm、轉速3000 r/min離心10 min，取血清置于-80℃保存，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)、Copeptin。按試劑盒(分別來自美國PhoenixPharmaceuticals公司和C&D公司)說明書步驟，標本處理、測定及含量計算均按說明書進行操作。

1.3 統計學分析 所有數據采用SPSS 22.0統計軟件進行分析處理，計數資料采用2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，用重復測量的方差分析。采用Pearson相關檢驗對APACHEⅡ評分與BIS、NLR、Copeptin進行相關分析。應用受試者工作特征曲線(ROC)評價，BIS、NLR、Copeptin對ASCOP患者病情轉歸進行預測，檢驗水準α=0.05(雙側)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組之間接觸一氧化碳時間、首次高壓氧治療后清醒時間及APACHEⅡ評分之間組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general clinical data for ASCOP patients

2.2 3組患者cTnI、CK-MB、sST2比較 3組患者cTnI、CK-MB、sST2組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。同一組別不同時間點的cTnI、CK-MB、sST2相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組在同一時間點的cTnI、CK-MB、sST2相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組cTnI、CK-MB、sST2的變化趨勢比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者cTnI、CK-MB、sST2的比較Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB，sST2 in ASCOP patients

2.3 3組患者NLR、BIS、Copeptin的比較 3組患者NLR、BIS、Copeptin之間比較，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。同一組別不同時間點的NLR、BIS、Copeptin相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；痊愈組、 DEACMP組和死亡組在同一時間點的NLR、BIS、Copeptin相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；痊愈組、 DEACMP組和死亡組NLR、BIS、Copeptin的變化趨勢比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者NLR、BIS、Copeptin的比較Table 3 Comparison of NLR，BIS，Copeptin in ASCOP patients

2.4 BIS、NLR與APACHEⅡ評分的相關性分析 相關性分析提示，APACHEⅡ評分與BIS呈負相關(r=-0.824，P<0.004)，與NLR、Copeptin呈正相關(r=0.913，P<0.006；r=0.859，P<0.006)。即ASCOP患者BIS越低，NLR、Copeptin越高，APACHE評分亦越高，患者病情越重。

2.5 BIS、NLR、Copeptin對ASCOP患者預后的預測價值 采用接受者操作特性曲線(ROC)結果顯示，入院后24 h，BIS、NLR、Copeptin聯合檢測曲線下面積為0.818；入院后3 d，BIS、NLR、Copeptin聯合檢測曲線下面積為0.805；入院后5 d，BIS、NLR、Copeptin聯合檢測曲線下面積為0.793。入院后24 h，BIS、NLR、Copeptin聯合檢測對ASCOP患者預后的預測價值最大，見圖1。

圖1 BIS、NLR、Copeptin聯合檢測對ASCOP轉歸的預測

3 討論

ASCOP是人體吸入過量一氧化碳，從而對全身的組織細胞產生毒性作用的全身性疾病。主要是對心血管系統、中樞神經系統造成傷害。現有以缺血-低氧為主的假說不容忽視。若及早診斷與治療，患者可快速康復，否則可能出現遲發性腦病，甚至死亡等情況，主要死亡原因是大腦和心肌損害[6-7]。如何更好地預測ASCOP患者預后的發生，目前已成為該領域臨床研究熱點。昏迷是ASCOP最嚴重的意識障礙，中毒后機體缺氧情況下，腦組織受到嚴重損傷的表現[8-9]。ASCOP表現不同程度的昏迷。昏迷時間越長，患者的預后情況越差。BIS是將腦電圖量化的神經電生理監測技術。目前用于監測患者麻醉鎮靜深度，反映人體腦皮質功能狀態的重要指標。BIS與格拉斯哥昏迷指數、格拉斯哥-匹茲堡昏迷評分具有正相關[10]。患者缺氧時間長，大腦皮質、海馬區等區域出現不可逆性損害，BIS變化往往早于血流動力學改變，采用數值定量來評估患者昏迷深度更客觀，其數值越大，表明意識功能狀態越好，BIS評估意識狀態更敏感、準確[11-12]。本研究中DEACMP組和死亡組接觸一氧化碳時間、首次高壓氧治療后清醒時間均較痊愈組長，并且死亡組較DEACMP組時間長。與昏迷時間可早于遲發性腦病發生的相關研究一致。BIS在痊愈組、 DEACMP組和死亡組患者之間，不同時間、不同分組及組間變化趨勢比較，均有統計學意義。BIS在腦損傷評估方面的實用價值，能夠反映患者的腦電活動及大腦皮層的功能狀態，能夠判定ASCOP患者預后。

NLR是反映中性粒細胞和淋巴細胞之間平衡的一種炎癥狀態標記物，發生ASCOP后，腦組織中的淋巴細胞浸潤、中性粒細胞凝集，誘導炎癥反應；作為免疫指標的淋巴細胞下降，導致機體抗炎能力減低；作為炎癥指標的中性粒細胞釋放氧自由基，加重腦組織的損傷[13]，同時釋放促炎細胞因子和趨化因子，分泌大量蛋白水解酶、活性氧介質，加劇腦損傷，引起慢性持續性炎癥反應[14]，NLR在機體缺血、缺氧后可明顯升高，是ASCOP 的獨立危險因素。而Copeptin是近年發現的一種炎性指標，其在急性心肌梗死、心力衰竭、腦出血和腦梗死等疾病中的水平升高，在危重癥患者Copeptin水平與病情嚴重程度呈正相關[15-16]。可評估病情和預后的新獨立預測因素[17-18]。在低氧、低滲透壓、酸中毒及低血壓等情況下釋放，參與機體的應激反應，具有調節滲透壓、維持血流動力學穩定及調節中樞神經系統的作用[19]。本研究中，痊愈組、DEACMP組和死亡組患者NLR、Copeptin之間比較，組間均有統計學差異。同一組別不同時間點的NLR、Copeptin相比，差異有統計學意義；痊愈組、 DEACMP組和死亡組在同一時間點的NLR、Copeptin相比，差異有統計學意義；痊愈組、 DEACMP組和死亡組NLR、BIS、Copeptin的變化趨勢比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。

可溶性ST2(sST2)是受機械應力誘導產生的一種心肌蛋白，缺血損傷后血清中IL-33和ST2水平上調[20]，參與腦組織損傷過程，介導炎癥反應[21-22]，sST2在免疫和炎癥反應中起關鍵作用[23]，參與心肺復蘇后腦損傷過程[24]，在一定程度上預測中毒病情不良事件的發生[25]。痊愈組、DEACMP組和死亡組患者cTnI、CK-MB、sST2之間比較同一組別不同時間點、不同組別同一時間以及變化趨勢之間比較，差異均有統計學意義。作為心肌損害敏感指標的cTnI、CK-MB，對ASCOP的預后亦可提供一定參考價值[26]。相關分析顯示ASCOP患者BIS越低，NLR、Copeptin越高，APACHE評分亦越高，患者病情越重。ROC結果顯示，入院后24 h，三者聯合檢測對ASCOP患者病情轉歸的預測價值最大，有早期預警性。關于ASCOP造成的心腦損害，本研究欠缺多元回歸分析影響心肌損傷和腦組織損傷的相關因素。本研究樣本量相對較少，需擴大樣本量，進一步多中心研究。

4 結論

動態觀察BIS、NLR、Copeptin水平變化，對判斷患者預后具有重要的臨床價值。三種指標聯合檢測相互之間優勢互補，入院后24 h BIS、NLR、Copeptin聯合檢測對ASCOP患者病情轉歸評估有早期預警性。