頸椎前路椎間盤切除融合術治療神經根型頸椎病

楊壽志，周炳華，黃衛民，祝曉聰，黃 偉，余文忠，馮文龍，鄧 凱，李艷青

深圳市龍華區中心醫院脊柱關節外科，深圳 518110

神經根型頸椎病（CSR）是臨床常見頸椎病類型，患者多因頸椎增生和退行性改變導致相關節段單側或雙側神經根受壓，臨床表現為頸肩疼痛、頸椎活動受限及向患側下肢輻射疼痛等，嚴重者可發生四肢抽搐、肌肉萎縮等，嚴重影響生活質量［1］。癥狀較輕的CSR患者可通過針灸、按摩或藥物等非手術治療使癥狀得到一定程度改善，但癥狀較嚴重或反復發作的患者則需要通過手術治療達到緩解癥狀的目的［2］。手術治療的原理是通過解除患者脊髓神經的壓迫恢復頸椎曲度和高度。頸椎后路椎板成形術臨床療效滿意，但該術式需要剝離椎旁肌，去除部分關節突及椎板間骨質，對椎旁肌起止點造成了破壞，進而影響頸椎穩定性，術后容易遺留頸部疼痛，康復時間長，目前臨床應用較少［3］。頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）由Smith等［4］于1958年首次報道，術后優良率達90%，近年來已成為臨床治療頸椎病的金標準。本研究通過分析ACDF對CSR患者頸椎功能障礙、頸椎曲度的影響，以期為CSR手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①綜合臨床癥狀、影像學檢查結果確診為CSR；②有明確手術指征；③均為單節段病變；④經規范的非手術治療6個月無效或不適于非手術治療。排除標準：①合并頸部腫瘤、結核等疾病；②有頸部手術或外傷史；③合并血液系統疾病。根據上述標準，共納入患者43例，其中男28例、女15例，年齡為42 ～ 76（58.49±4.63）歲，病程為8 ～ 28（15.37±2.64）個月，病變位于C4，5節段12例、C5，6節段14例、C6，7節段11例、C7～ T1節段6例。

1.2 手術方法

所有患者術前完善三大常規、血型、凝血、胸部X線、骨密度等檢查，確定手術耐受性；完善頸椎CT、MRI等專科檢查，明確頸椎生理曲度變化、椎間盤變性和膨出、黃韌帶增厚、神經根及脊髓受壓、椎體骨質增生及椎體后緣軟骨鈣化等情況。患者全身麻醉后取仰臥位，在頸前右側胸鎖乳突肌內緣做一長3 ～ 5 cm的縱向切口，充分暴露至鉤椎關節；切開前縱韌帶，顯露纖維環外層，剝離并切開纖維環，摘除髓核。然后用咬骨鉗分離椎體后方骨贅，切除后縱韌帶，適當撐開減壓的椎間隙，顯露硬囊膜。放置融合器，保持松緊合適。采用鋼板螺釘固定，置入負壓引流管，縫合切口，無菌包扎。

患者術中切開皮膚前0.5 ～ 1.0 h預防性給予抗生素，術后常規給予抗生素48 h。24 h引流量＜ 30 mL時可拔除引流管。術后3 d佩戴頸托下床活動，術后第3周開始循序功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術前及術后3、6個月，采用頸椎功能障礙指數（NDI）［5］評價頸椎功能狀態，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估頸部、上肢疼痛情況；在側位X線片上測量椎間高度及頸椎曲度（C2～7Cobb角，C2下終板與C7下終板間的夾角）［7］；在動力位X線片上測量頸椎活動度（ROM）［8］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，手術前后數據的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用最小顯著性差異法；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者術后頸椎曲度、NDI、頸部和上肢疼痛VAS評分均較術前改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）；椎間高度、頸椎ROM與術前相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。共4例患者出現并發癥，包括腦脊液漏2例、術后血腫及感染2例，常規保持仰臥位，經引流、包扎等對癥處理后均恢復。未發生神經根麻痹、吞咽困難、椎動脈損傷、軸性疼痛或融合器松動等并發癥。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case

表1 手術前后療效評價指標Tab.1 Evaluation indexes of therapeutic effects before and after operation N=43，±s

表1 手術前后療效評價指標Tab.1 Evaluation indexes of therapeutic effects before and after operation N=43，±s

注 ：*與術前比較，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

指標Index術前Pre-operation術后3個月Postoperative 3 months術后6個月Postoperative 6 months NDI 40.96±3.42 27.68±2.21* 19.29±1.39*頸痛VAS評分VAS score of neck pain 3.76±0.62 1.68±0.61* 1.29±0.59*上肢痛VAS評分VAS score of upper limb pain 6.28±0.83 3.92±0.82* 1.67±0.78*C2～7 Cobb角/（°）C2-7 Cobb angle/（°）8.68±3.5716.90±3.59*23.67±3.68*椎間高度/mm Intervertebral height/mm 4.91±0.54 4.96±0.57 4.93±0.55 ROM/（°）38.97±2.2636.78±2.4538.95±2.37

3 討 論

頸椎病的手術治療方式可分為后路和前路兩大類型，均有較好的治療效果。CSR的神經壓迫一般來源于前方，若采用傳統后路手術，可能對致壓物清除不夠徹底［9-10］。且有研究［11-13］發現，頸后路手術治療CSR后將增加頸椎后凸的風險，影響頸椎矢狀位曲度的恢復，頸椎矢狀位失衡將直接導致頸肩部疼痛不適等癥狀，降低治療效果。

ACDF可直接減壓，除了具有手術創傷小、手術時間短等優勢外，同時還具有某些獨特優勢，用于治療CSR效果良好［14-15］。本研究結果顯示，患者術后NDI降低、頸痛和上肢痛VAS評分降低、Cobb角增大。NDI及頸痛和上肢痛VAS評分可有效評估患者的臨床癥狀緩解情況，Cobb角是衡量頸椎曲度和矢狀位平衡的重要指標，這些指標的改善可以反映患者臨床癥狀的緩解和頸椎曲度的恢復情況［16-18］。患者術前與術后椎間高度、頸椎ROM差異無統計學意義，說明手術并未影響頸椎形態及功能。CSR患者髓核突出，椎體后緣和構椎關節形成骨贅，刺激神經根致使神經支配區出現運動、感覺和反射障礙。ACDF在操作過程中不僅摘除了頸椎增生部分，還切除了后縱韌帶，以防止術后后縱韌帶增生而壓迫頸椎神經［19］；同時，ACDF術中充分暴露鉤椎關節，并剝離其外側和軟組織，以避免椎動脈受損［9］；因此，ACDF對頸椎功能障礙與頸椎曲度的改善效果良好。然而，ACDF手術操作空間較窄、手術難度高［20-22］，對術者手術技術要求較高，臨床醫師須不斷提升操作熟練度，以獲得更佳的術后療效。

本研究樣本量較小，且未設后路手術對照組，所得結論有待大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步證實。總之，結合本研究及既往報道［9-10，14-19］結果，ACDF治療CSR可有效改善頸椎功能障礙情況，促進頸椎曲度恢復，臨床療效良好。