老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者經皮椎體成形術后發生延遲愈合的影響因素

王有為，干紅衛

武穴市第一人民醫院骨一科，黃岡 435400

經皮椎體成形術（PVP）作為骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的主要治療手段之一，不僅可有效恢復椎體高度、提高脊柱穩定性，還具有操作簡便、術后恢復快、疼痛緩解快等優點［1-2］。但有研究［3］顯示，仍有部分患者接受PVP治療后存在延遲愈合甚至不愈合的現象，極易導致椎體發生持續性塌陷或局部后凸畸形，殘留長時間的慢性腰痛，甚至需要接受二次手術治療，增加患者負擔和痛苦。特別是老年患者，因機體多系統功能衰退和細胞衰老，愈合能力下降，術后延遲愈合風險更高，不利于預后［4］。因此，盡早明確影響老年OVCF患者PVP術后發生延遲愈合的相關因素，并及時實施合理干預尤為重要。本研究重點分析老年OVCF患者PVP術后發生延遲愈合的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得武穴市第一人民醫院倫理委員會審批備案。納入2019年1月—2020年12月接受PVP治療且術后未發生延遲愈合的62例老年OVCF患者作為未發生組，納入同期接受PVP治療且術后發生延遲愈合的62例老年OVCF患者作為發生組。

納入標準：①符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》［5］中OVCF相關診斷標準，且經X線、CT等檢查確診；②年齡≥60歲；③椎體后壁完整；④就診資料、實驗室指標檢查結果、影像學資料等均完整。排除標準：①傷椎數量＞ 2個；②有既往手術史；③合并胸腰椎腫瘤；④對骨水泥過敏。PVP術后延遲愈合參照《外科學》中的相關標準［6］和實際情況（術后3個月患者下床活動時癥狀的緩解程度，如是否能夠負重，影像學復查骨折復位丟失情況及骨折愈合程度等）進行判定，如術后3個月X線片示骨折斷端沒有骨痂生長或僅有少量骨痂生長、輕度脫鈣、骨折斷端有明顯間隙且骨質硬化、骨折線明顯，即可判定為骨折延遲愈合。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規PVP治療，術后均接受常規抗骨質疏松治療。術后第1天，開始在床上進行被動下肢訓練，且在無明顯不適后，可開始在支具和腰圍保護下適量下床活動；術后3個月時，依據恢復情況解除支具或腰圍保護，恢復日常生活和工作，加強腰背部肌肉鍛煉。

1.3 資料收集

統計患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、骨折部位、骨折至入院時間、既往史（糖尿病、甲狀腺功能異常、高血壓、吸煙史、飲酒史）等一般情況。記錄患者手術入路、麻醉方式、骨水泥用量等手術情況，以及骨密度T值、有無椎體裂隙征、后凸畸形Cobb角改善度、傷椎高度恢復率等影像學指標。其中，體質量根據BMI分為偏瘦（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（≥24 kg/m2）；Cobb角為傷椎上緣和下緣連線間的夾角，后凸Cobb角改善度=術前Cobb角-術后Cobb角；在X線片上測量傷椎最大塌陷部位高度作為傷椎高度，傷椎高度恢復率（%）=（術后3個月傷椎高度-術前傷椎高度）/（術后3個月上、下鄰近椎高度平均值-術前上、下鄰近椎高度平均值）×100%。

全部患者均于術前1 d采集清晨空腹靜脈血6 mL，分裝至3支試管。收集患者術前1 d晨起第1次尿液5 mL。①骨鈣素氨基端中分子片段（N-MID）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的檢測：取一試管血液，以3 000 r/min的速率（離心半徑為10 cm）離心10 min，離心完畢后取上清液待檢。采用酶聯免疫吸附法測定N-MID水平（廣州菲康生物技術有限公司），雙抗體酶聯免疫吸附法測定IGF-1水平（上海瀾瑞科技有限公司）。②腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的檢測：取一試管血液，以2 000 r/min的速率（離心半徑為12.5 cm）離心30 min，離心完畢后取上清液待檢。采用酶聯免疫吸附法測定TNF-α（上海晶抗生物工程有限公司）。③血液流變學相關指標：取一試管血液，使用全自動血液流變測試儀（西化儀，BH-YDA-IVA，北京）檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積等血液流變學相關指標。④脫氧吡啶酚（DPD）的檢測：使用ACS 180系列全自動化學發光免疫分析儀（拜耳，中國）測定尿液中DPD水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈偏態分布的以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。老年OVCF患者PVP術后發生延遲愈合的影響因素采用logistic回歸分析。

2 結 果

發生組的存在椎體裂隙征比例和傷椎高度恢復率高于未發生組，骨密度T值低于未發生組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。發生組患者DPD水平高于未發生組，IGF-1低于未發生組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。將上述分析結果中差異有統計學意義的分類變量（椎體裂隙征：1=有；0=無）及連續變量作為自變量，將延遲愈合的發生情況作為因變量（1=發生，0=未發生），經二元回歸分析后，將P值放寬至P＜ 0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量進行多元logistic回歸分析，結果顯示，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復率高、骨密度T值低、DPD水平高、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP術后發生延遲愈合的危險因素（表3）。

表1 患者一般資料和影像學指標Tab.1 General data and imaging indexes of patients n=62

表2 實驗室指標Tab.2 Laboratory indicators n=62，M（P25，P75）

表3 影響因素多元logistic回歸分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of influencing factors

3 討 論

目前，PVP已廣泛應用于OVCF的治療，具有創傷小、治療效果好及術后并發癥少等優點［7］。但有研究［8］顯示，仍有部分OVCF患者術后存在延遲愈合現象，不僅導致患者生活難以自理，還可能遺留疼痛、功能受限等后遺癥，增加預后不良風險。老年OVCF患者因機體衰退、新陳代謝減慢，修復能力和再生能力相對較弱，愈合能力下降，術后延遲愈合風險更高。本研究發現，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復率高、DPD水平高、骨密度T值低、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP術后發生延遲愈合的危險因素。

有研究［9］指出，椎體裂隙征是引起OVCF患者非手術治療后持續性腰背痛和傷椎塌陷的主要原因。因椎體裂隙征的存在，骨水泥注入時會減少壓力，導致椎體裂隙內存在大量骨水泥，并形成團塊型分布，增加周圍松質骨應力，也使骨水泥與周圍松質骨難以形成穩定的機械交聯，骨與骨水泥界面極易產生持續性微動，進而增加微小骨折的發生風險，影響骨正常愈合進程［10-11］。韓曉東等［12］指出，PVP術后椎體前緣高度恢復率與鄰近椎體骨折密切相關。當傷椎高度恢復過多時，可能導致椎旁軟組織張力增加，繼而增加傷椎與鄰近椎體的應力和椎體不穩定性，增加術后再骨折風險，延遲骨折愈合的進程。此外，為了更好地恢復傷椎高度，術中可能會使用球囊過度撐開，這易對周圍松質骨產生擠壓作用，阻礙骨水泥的彌散，使骨水泥難以有效填充骨缺損，后期易發生椎體塌陷，使延遲愈合發生風險大幅增加［13］。對此，建議臨床醫護人員術前仔細分析老年OVCF患者的影像學資料，適量注入骨水泥，盡量避免出現過多注入骨水泥或椎體過度撐開所致傷椎高度過度恢復的現象，且術后指導患者定期接受康復鍛煉，適當臥床休息，并可使用腰圍固定傷椎部位，降低PVP術后延遲愈合風險。骨密度T值常用于評估骨質疏松程度，T值越低，骨質疏松越嚴重［14］。隨著骨質疏松病情發展，骨量持續性降低，當受到外界壓力或負重作用下，極易出現骨小梁斷裂，形成微骨折，而骨小梁持續性斷裂即可能會引起骨折愈合延遲［15］。對此，建議老年OVCF患者術前多補充蛋類、肉類等富含蛋白質的食物，適當補充維生素，術后可予以鈣劑，以減少骨質流失，提高骨密度。

在骨吸收過程中，破骨細胞降解Ⅰ型膠原后可釋放DPD至血液循環中，最后通過腎臟代謝排出體外，因此，臨床常采用尿液中的DPD水平評估機體骨吸收情況。朱超等［16］的研究表明，DPD水平與患者椎體的愈合程度有關，這一觀點也得到了本研究的證實。DPD與骨代謝有關，其水平越高，破骨細胞活性越強，成骨細胞活性受到抑制，骨形成較難，而骨吸收增強，從而極易引起愈合延遲［17］。IGF-1是一種活性蛋白多肽物質，IGF-1可促進細胞因子生成，繼而促使膠原蛋白形成，增加軟骨細胞的分裂增殖，促進軟骨生長［18］。當IGF-1水平過低時，成骨細胞減少，成骨細胞合成分泌的血管內皮生長因子減少，新生血管形成減少，骨折部位的血管網絡建立緩慢，降低骨折缺損區的新陳代謝，從而引起骨折延遲愈合［19］。對此，建議術前密切監測老年OVCF患者的IGF-1和DPD水平，在遵醫囑的情況下，可適當補充鈣、鋅等微量元素并予以雙膦酸鹽治療，降低骨折延遲愈合風險。

N-MID是骨形成標志物，靈敏度高、穩定性好，可有效反饋骨形成情況，有研究［20］指出，N-MID可能與骨折延遲愈合存在一定的關系。骨折伴隨感染時可發生明顯的延遲愈合情況，核因子-κB（NF-κB）、TNF-α等引起的持續性炎性反應可刺激破骨細胞引起骨吸收，并影響形成過程中的成骨細胞分化［21］。有研究［22］指出，血液流變學可影響骨折斷端的血液循環，導致患者骨折部位的血液循環不暢，形成較多湍流，影響骨折愈合。但本研究結果顯示，N-MID、TNF-α及血液流變學指標均與骨延遲愈合無關，這可能與不同研究中骨折嚴重程度、納入和排除標準等不同有關，有待進一步明確。此外，本研究納入分析的因素尚不全面，可能還有其他重要的因素未被納入，加上樣本量較小，可能導致研究結果出現一定的偏倚，此為本研究局限，未來還需開展更多的研究進行探索和分析。

綜上所述，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復率高、DPD水平高、骨密度T值低和IGF-1水平低均會增加老年OVCF患者PVP術后發生延遲愈合的風險，臨床應重視伴有上述因素老年OVCF患者的早期干預，如調整生活方式、添加骨健康補充劑及藥物干預抗骨質疏松治療等，以降低術后延遲愈合和再次骨折風險，改善患者預后。