神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及外側(cè)裂入路開顱術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血的療效

金二亮，潘萬喜，周健，夏開來，鄭剛

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多發(fā)于中老年人，主要出血部位發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)為血壓升高，誘因較多，易引起顱內(nèi)病變乃至腦血管破裂，致殘和致死率較高，嚴(yán)重影響患者生命健康[1-2]。臨床上采用藥物治療出血量小于30 mL的HICH患者，效果較好，而對于出血量大的患者，一般采用手術(shù)治療[3]。外側(cè)裂入路開顱術(shù)是治療HICH的常用手術(shù)方法，臨床療效較確切，但是存在創(chuàng)傷較大的劣勢，與現(xiàn)行微創(chuàng)手術(shù)理念相悖[4]。隨著醫(yī)療水平和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在各類腦疾病中的應(yīng)用逐漸獲得臨床認(rèn)可[5]。基于此，本研究擬探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年7月宜昌市第一人民醫(yī)院收治的92例基底節(jié)區(qū)HICH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)確診，出血量>30 mL；(2)發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)；(3)發(fā)病至入院時間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌哪X出血患者；(2)惡性腫瘤或凝血功能障礙患者；(3)全身出血性疾病患者；(4)臟器功能不全患者；(5)精神類疾病患者；(6)手術(shù)禁忌患者；(7)資料不全患者。根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)鏡組(n=36)和開顱組(n=56)。內(nèi)鏡組中，男性21例，女性15例；年齡44～79歲，平均(57.50±4.31)歲；高血壓病程5～19個月，平均(10.13±2.62)個月；血腫量35～48 mL，平均(41.75±1.37)mL；出血位置：左側(cè)20例，右側(cè)16例；格拉斯哥昏迷評分[7]5～13分，平均(7.17±1.42)分。開顱組中，男性33例，女性23例；年齡43～80歲，平均(56.28±4.46)歲；病程5～20個月，平均(9.92±2.11)個月；血腫量35～49 cm，平均(41.57±1.29)mL；出血位置：左側(cè)29例，右側(cè)27例；格拉斯哥昏迷評分5～12分，平均(7.34±1.20)分。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

內(nèi)鏡鏡組患者行內(nèi)鏡手術(shù)治療。患者經(jīng)麻醉后，取仰臥位，使用CT定位血腫，將頭皮切開，做約4 cm的弧形切口，以磨鉆鉆孔，建立約1.5 cm通道，懸吊硬膜。插入神經(jīng)內(nèi)鏡，定位并觀察血腫位置和大小，用吸引器清除血腫，術(shù)畢止血，退出神經(jīng)內(nèi)鏡，放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。開顱組患者行外側(cè)裂入路開顱術(shù)治療。患者經(jīng)麻醉后，取仰臥位，對出血位置體表投影，切開頭皮做約5 cm的弧形切口，以磨鉆鉆孔，銑刀形成直徑約2.5 cm骨窗，懸吊硬膜。在顯微鏡下，分離外側(cè)裂，排出腦脊液，顯露島葉皮質(zhì)，用吸引器清除血腫，術(shù)畢止血，放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組血腫清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量；(2)于術(shù)前和術(shù)后3個月使用神經(jīng)功能缺損評分[8](NDS)和日常生活能力量表[9](ADL)評估患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，DNS分?jǐn)?shù)范圍0～45分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，ADL分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，患者日常生活能力越強；(3)于術(shù)前和術(shù)后1 d采集兩組患者的空腹肘靜脈血，分離血清，使用生化分析儀(日立公司)測定C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平測定采用酶聯(lián)免疫法；(4)記錄術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況；(5)術(shù)后3個月使用格拉斯哥預(yù)后評分[10](GPS)評估患者的預(yù)后情況，恢復(fù)較好(5分)、輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物狀態(tài)(2分)、死亡(1分)；1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

與開顱組相比，內(nèi)鏡組血腫清除率更高，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組CRP、PCT和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，內(nèi)鏡組CRP、PCT和IL-6水平低于開顱組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激水平比較

2.3 兩組NDS和ADL評分比較

術(shù)前，兩組NDS和ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，內(nèi)鏡組NDS評分低于開顱組，且ADL評分高于開顱組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NDS和ADL評分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后，內(nèi)鏡組預(yù)后良好率高于開顱組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

HICH患者受到不良刺激的影響，會出現(xiàn)情緒波動，精神異常，導(dǎo)致患者大腦形成興奮灶，小動脈痙攣，增加血管阻力，引起顱內(nèi)壓升高，長期高血壓會使動脈硬化，血管腔內(nèi)狹窄，易導(dǎo)致微小動脈血管破裂出血[11-12]。高血壓腦出血后在半小時內(nèi)會形成血腫，1～2 h內(nèi)達(dá)到峰值，6 h后停止，血腫會壓迫周圍的腦神經(jīng)，導(dǎo)致局部循環(huán)不良和代謝紊亂，不僅如此，血腫還會釋放出對腦組織有刺激的紅細(xì)胞產(chǎn)物和凝血酶，引起腦組織水腫，進而破壞神經(jīng)細(xì)胞，致使神經(jīng)功能下降[13-14]。因此，HICH患者的治療需要及時清除顱內(nèi)血腫，減少神經(jīng)功能損傷。藥物治療可以消除血腫，但是起效較慢，長期用藥會引起患者依從性差，而且對于出血量大的患者，藥物治療的療效遠(yuǎn)不及手術(shù)治療[15]。

外側(cè)裂為腦內(nèi)形成的自然裂縫，較為寬廣，選擇該入路方式，便于提供手術(shù)視野，減少腦組織損傷[16]。李軍等[17]研究表明，選擇外側(cè)裂入路進行開顱手術(shù)，相比冠狀縫非天然縫隙入路，對神經(jīng)功能損傷更小，且血腫清除率更高。但外側(cè)裂入路開顱術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷仍然較大，導(dǎo)致患者神經(jīng)恢復(fù)較差，需要選擇更優(yōu)的手術(shù)方案[18]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的普及，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床，神經(jīng)內(nèi)鏡照明較好，有利于醫(yī)師觀察血腫深部的情況，方便手術(shù)清除血腫[18]。本研究顯示，與開顱組相比，內(nèi)鏡組血腫清除率更高，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率更高，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。神經(jīng)內(nèi)鏡能清晰顯示血腫深部結(jié)構(gòu)，便于找到血腫位置，具有更大的手術(shù)視野，可直視操作，大大提高了血腫清除率，而且所用時間更短；相比外側(cè)裂入路開顱術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口更小，而且僅需常規(guī)骨孔，避免對血腫周圍組織牽拉壓迫造成損傷，借助神經(jīng)內(nèi)鏡提供的良好視野，可快速找到細(xì)微出血點，利于精準(zhǔn)的止血操作，因此術(shù)中出血量更少。本研究中，內(nèi)鏡組CRP、PCT和IL-6水平低于開顱組，提示和外側(cè)裂入路開顱術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更小。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，可有效避開大血管和神經(jīng)密集區(qū)域，對腦組織人為損傷降到最低，減少對機體刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)。此外，本研究還顯示內(nèi)鏡組NDS評分低于開顱組，且ADL評分高于開顱組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在修復(fù)神經(jīng)功能，增強患者日常生活能力方面更具優(yōu)勢。在預(yù)后方面，與開顱組相比，內(nèi)鏡組預(yù)后良好率更高，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在直視下操作，并能調(diào)整內(nèi)鏡方向避免觀察死角，能較好清除血腫，且避免血腫周圍腦組織的牽拉損傷，但不足之處在于：術(shù)中操作空間小，平面圖像缺乏立體感，當(dāng)出血量較大時不方便止血，對主治醫(yī)師技術(shù)要求更高。

綜上，相比外側(cè)裂入路開顱術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH的血腫清除率更高，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，可有效降低應(yīng)激水平，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力，預(yù)后更佳。