超聲彈性成像參數(shù)聯(lián)合D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

馮鶴云，陳子亮，包天舒，柏根基

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院，1.影像中心；2.血管外科，江蘇 淮安 223300)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)為血管外科多發(fā)靜脈血管病變類型，DVT的形成與靜脈壁受損、血液高凝狀態(tài)、血流速度緩慢密切相關(guān)，手術(shù)類創(chuàng)傷性操作是引發(fā)上述致病因素的主要因子[1-2]。有研究[3]提出，DVT患者在早期若未能及時(shí)確診及干預(yù)，部分血栓可自行脫落，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦、肺栓塞，輕者可能存在不同程度后遺癥，長(zhǎng)期伴有疼痛感，影響患者生活及工作，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡，因此加強(qiáng)對(duì)DVT的早期診斷及干預(yù)是臨床研究重點(diǎn)。下肢深靜脈造影為診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的特異度及敏感度，但對(duì)檢測(cè)設(shè)備要求極高，導(dǎo)致普及受限[4]。超聲彈性成像為新型超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過定量估計(jì)、成像組織彈性模量，進(jìn)一步反應(yīng)被測(cè)組織的彈性，在血栓診斷中具有一定價(jià)值[5]。另外D-二聚體(D-D)是在凝血過程中膠原纖維蛋白纖溶酶降解產(chǎn)物，其在血漿中的表達(dá)情況與血栓形成有一定關(guān)聯(lián)性[6]。但當(dāng)前較少研究超聲彈性成像聯(lián)合D-D對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷。本研究聯(lián)合超聲彈性成像及D-D對(duì)疑似下肢深靜脈血栓的患者進(jìn)行檢測(cè)，探討二者聯(lián)合在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院就診的224例疑似DVT患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似DVT患者(患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、行走易疲勞)；(2)均知情并自愿參與本研究；(3)近兩周內(nèi)未使用抗血小板及抗凝藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心腦血管疾病；(2)合并血栓性淺靜脈炎；(3)合并其他部位感染者。

1.2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：下肢靜脈血管腔內(nèi)未能檢測(cè)到實(shí)質(zhì)性回聲；對(duì)探頭加壓后靜脈血管腔無(wú)法壓癟；彩色多普勒血流圖顯示靜脈血管腔中有少量細(xì)小血流信號(hào)或未能檢測(cè)到彩色血流信號(hào)；對(duì)探頭加壓后血流頻譜并未隨著呼吸改變；患肢出現(xiàn)側(cè)支靜脈或側(cè)支血管，血流增多，流速緩慢，管徑增寬。分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：急性期：下肢DVT發(fā)生后14 d內(nèi)；亞急性期：下肢DVT發(fā)生時(shí)間在14 d～6個(gè)月；慢性期：下肢深靜脈血栓發(fā)生時(shí)間在6個(gè)月以上。

1.3 方法

1.3.1 超聲彈性成像 采用彩色超聲儀，設(shè)置探頭頻率5.0～12.0 MHz，患者仰臥位，將患者膝關(guān)節(jié)微曲，略向外旋，先給予常規(guī)掃描，確定血栓內(nèi)部回聲、血管管徑變化及血栓位置，獲取圖像，選擇感興趣區(qū)(需包括靜脈周圍部分肌肉組織及前后壁)，震動(dòng)探頭，應(yīng)用不同顏色評(píng)估彈性大小，綠色為平均硬度，3分；紅色為比平均硬度軟，1分；藍(lán)色為比平均硬度更硬，5分；紅綠相間為2分；藍(lán)綠相間為4分。感興趣區(qū)血栓部位為A區(qū)，周圍肌肉組織為B區(qū)，計(jì)算兩個(gè)區(qū)內(nèi)組織應(yīng)變值[9]。

1.3.2 深靜脈造影 患者在DSA導(dǎo)管床上取仰臥位，墊高臀背部(30°)，使用兩個(gè)止血帶分別結(jié)扎踝關(guān)節(jié)稍上方處及大腿根部，切斷淺部靜脈血液回心。同時(shí)采用高壓注射器將320 mg/mL的碘佛醇(100 mg)注入足背靜脈，速度為1 mL/s，將DSA導(dǎo)管床緩慢移動(dòng)至下肢近端，觀察瓣膜功能及形態(tài)，依次移去止血帶，避免止血帶時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致血管變窄。在造影結(jié)束后靜脈滴注肝素鹽水(5 U/mL)60 mL。

1.3.3 血漿D-D檢測(cè) 取4 mL空腹靜脈血，采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿D-D含量。

1.4 治療及療效評(píng)估

治療：急性期采用皮下注射低分子肝素，用藥1周后靜滴10 U瑞替普酶，治療2 d。亞急性期采用舒洛地特口服，250 LSU/次，2次/d，治療3個(gè)月。慢性期采用口服華法林，1.5～7.5 mg/d，間隔2～4 周后檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，并調(diào)整劑量，治療3個(gè)月。療效評(píng)估[10]：顯效：患者治療后臨床癥狀基本消失，影像學(xué)檢查無(wú)血栓，患肢與檢測(cè)周徑差值低于3 cm；有效：患者治療后臨床癥狀顯著改善，影像學(xué)結(jié)果顯示在靜脈壁存在血栓黏附，患肢周徑亦降低；無(wú)效：患者治療后無(wú)顯著變化。良好包括顯效和有效，無(wú)效則為不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

224例受試者經(jīng)深靜脈造影45例確診為DVT，179例為非DVT；男性117例，女性107例；年齡35～82歲，平均(58.56±6.41)歲；病程1～6年，平均(3.25±0.37)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為20～22 kg/m2，平均(21.03±3.15)kg/m2；損傷原因：有惡性腫瘤史25例、手術(shù)史45例、長(zhǎng)期肢體制動(dòng)及偏癱史135例、不明原因下肢腫痛19例；合并癥：高血壓103例、冠心病52例、糖尿病69例。二者各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 DVT與非DVT患者一般資料比較

2.2 不同組別患者超聲彈性成像參數(shù)、應(yīng)變值、血漿D-D比較

DVT患者超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值高于非DVT者，D-D低于非DVT者(P<0.05)，且超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值、D-D聯(lián)合在DVT中診斷敏感度為94.33%，特異度為81.25%。見表2及表3。

表2 不同組別患者超聲彈性成像參數(shù)、應(yīng)變值、血漿D-D比較

表3 診斷效能

2.3 不同疾病分期下肢DVT患者超聲彈性成像參數(shù)評(píng)分、血漿D-D水平比較

急性期患者超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值均低于亞急性期、慢性期；而D-D值則高于亞急性期、慢性期(P<0.05)；亞急性期患者超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值均低于慢性期，D-D則高于慢性期(P<0.05)。見表4。

表4 不同疾病分期下肢DVT患者超聲彈性成像參數(shù)評(píng)分、血漿D-D水平比較

2.4 超聲彈性成像參數(shù)評(píng)分、血漿D-D水平與下肢DVT疾病分期相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值與下肢DVT疾病分期呈正相關(guān)(r=0.948、0.939，P<0.05)，D-D與下肢DVT疾病分期呈負(fù)相關(guān)(r=-0.851，P<0.05)。見圖1。

2.5 不同療效下肢DVT患者治療前超聲彈性成像參數(shù)及血漿D-D水平比較

療效良好者治療前超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值高于療效不佳者，D-D低于療效不佳者(P<0.05)。見表5。

表5 不同療效下肢DVT患者治療前超聲彈性成像參數(shù)及血漿D-D水平比較

2.6 超聲彈性成像參數(shù)及血漿D-D水平對(duì)下肢DVT患者療效預(yù)測(cè)價(jià)值

Logistics回歸獲得療效預(yù)測(cè)模型：方程式Log(P)=0.895×超聲彈性成像參數(shù)+1.438×應(yīng)變值+2.975×血漿D-D，超聲彈性成像參數(shù)聯(lián)合血漿D-D對(duì)下肢DVT患者療效預(yù)測(cè)敏感度為84.62%，特異度70.64%。見表6、圖2。

表6 超聲彈性成像參數(shù)及血漿D-D水平對(duì)下肢DVT患者療效預(yù)測(cè)價(jià)值

2.7 典型病例

患者，女，63歲，因“左下肢腫脹1周”入院。患者1周前無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)小腿腫脹，3 d前左下肢腫脹加重，蔓延至左大腿，伴疼痛、沉重感明顯，無(wú)左足發(fā)冷、麻木感。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行下肢血管彩超提示左下肢靜脈血栓形成，急診行下腔靜脈濾器置入+左下肢靜脈置管溶栓術(shù)，術(shù)后采用康寧及溶栓治療，患者左下肢脹痛稍好轉(zhuǎn)。昨日患者左下肢腫脹癥狀加重，左小腿出現(xiàn)張力性水泡。本院急診彩超示左下肢深靜脈血栓形成，以“左下肢深靜脈血栓形成”收入院。超聲彈性成像檢查結(jié)果：左下肢動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)顯示清楚，內(nèi)壁光滑，未見斑塊，彩色血流充盈良好，頻譜形態(tài)正常。股淺靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、左下肢股總靜脈、管腔增寬，內(nèi)見低回聲充填，探頭加壓管腔無(wú)明顯壓縮，管腔內(nèi)見大片彩色血流充盈缺損，血管內(nèi)見管狀物強(qiáng)回聲，由股靜脈延伸至脛后靜脈。見圖3。

3 討論

DVT危害較高，是影響患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，早期確診并制定有效措施，在改善患者預(yù)后中具有重要作用[11]。下肢深靜脈造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可有效評(píng)估血栓位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，但對(duì)儀器精準(zhǔn)度要求較高，且有創(chuàng)檢查可能會(huì)導(dǎo)致血栓脫落，加重病情，臨床應(yīng)用受限，因此選擇科學(xué)、有效的診斷方式為當(dāng)前亟待解決的問題。

血漿D-D通常應(yīng)用在DVT疑似早期評(píng)估中，檢測(cè)簡(jiǎn)單、快速，可重復(fù)測(cè)量，但單項(xiàng)檢測(cè)存在漏診、誤診的風(fēng)險(xiǎn)[12]。解紅娟等[13]研究指出，聯(lián)合D-D與彩色多普勒超聲在早期下肢DVT中具有較佳的敏感度及特異度，可有效降低誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，在臨床治療方案的制定中具有一定參考依據(jù)，提示D-D聯(lián)合其他技術(shù)可提高診斷效能。超聲彈性成像技術(shù)是利用超聲成像結(jié)合數(shù)字信號(hào)及圖像的處理技術(shù)，對(duì)組織中內(nèi)部力學(xué)情況進(jìn)行評(píng)估，并采用彩色編碼成像技術(shù)將組織受壓后移動(dòng)幅度展示出來(lái)，并應(yīng)用彩色編碼技術(shù)展示被測(cè)組織的硬度，血栓形成時(shí)間不同，硬度不同[14]。在本研究中經(jīng)下肢深靜脈造影證實(shí)，224例疑似DVT患者中，確診為DVT的有45例，非DVT的有179例；DVT患者超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值高于非DVT者，D-D低于非DVT者，且超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值、D-D聯(lián)合在DVT中診斷敏感度為94.33%，特異度為81.25%，提示聯(lián)合超聲彈性成像參數(shù)、血漿D-D在下肢DVT中診斷效能較佳。分析在機(jī)體中形成血栓后，會(huì)在不同時(shí)期出現(xiàn)不同組織結(jié)構(gòu)，而組織結(jié)構(gòu)與血管軟硬程度有一定關(guān)系，本研究中采用超聲彈性成像技術(shù)，可有效采集壓縮信號(hào)，并評(píng)估局部硬度情況，還可反映血栓的形成時(shí)間及硬度[15-16]；此外血漿中D-D水平的檢測(cè)可為臨床診斷下肢DVT提供重要依據(jù)，聯(lián)合二者，可有效減少漏診、誤診發(fā)生率，提高診斷效能。

本研究還發(fā)現(xiàn)急性期患者超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值均低于亞急性期、慢性期，D-D高于亞急性期、慢性期；亞急性期患者超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值均低于慢性期，D-D高于慢性期，另Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值與下肢DVT疾病分期呈正相關(guān)，D-D與下肢DVT疾病分期呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步提示超聲彈性成像參數(shù)及血漿D-D水平均與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。究其原因可能是因?yàn)榧毙云谙轮獶VT由血小板、紅白細(xì)胞、纖維素形成凝膠狀，質(zhì)地較松軟，彈性成像評(píng)分及應(yīng)變值均變小，血栓越嚴(yán)重，D-D水平越高；進(jìn)入亞急性期后，血栓逐漸纖維化，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)后，逐漸分解、吞噬血小板及紅細(xì)胞，質(zhì)地較硬，彈性成像評(píng)分及應(yīng)變值逐漸升高，顳部新生毛細(xì)血管增多后，血栓減輕D-D水平亦降低[17]。

近年來(lái)研究[18]表明，在患者術(shù)后行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-D水平，若血漿中D-D水平居高不下，或者呈增高趨勢(shì)，則表明溶栓藥物劑量過少或出現(xiàn)新血栓。而在本研究中，對(duì)不同療效患者治療前彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，療效良好者治療前超聲彈性成像評(píng)分、應(yīng)變值高于療效不佳者，D-D低于療效不佳者，且超聲彈性成像參數(shù)聯(lián)合血漿D-D對(duì)下肢DVT患者療效預(yù)測(cè)敏感度為84.62%，特異度70.64%，提示彈性成像參數(shù)及D-D水平的檢測(cè)不僅可應(yīng)用在術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，還可應(yīng)用在術(shù)前療效預(yù)測(cè)中，臨床可在治療前根據(jù)患者D-D水平及彈性成像參數(shù)變化情況調(diào)整溶栓藥物劑量，在臨床治療中具有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，超聲彈性成像參數(shù)聯(lián)合D-D在下肢DVT早期診斷中效能較佳，可為疾病分期診斷提供有效依據(jù)，通過預(yù)測(cè)療效，可為臨床治療提供客觀支持。